Методы изучения функции жевательного аппарата

Мастикациодинамометрия– физиологический метод определения силы жевания.

Этот метод основан на следующих принципах: определение силы жевания производится путем дачи естественных пищевых раздражителей определенной твердости с одновременной графической регистрацией характера жевательных движений нижней челюсти. Предварительно при помощи специального прибора – фагодинамометра (рис.3) определяются

Рис.3.Фагодинамометр для измерения степени твердости пищевых веществ.

Название метода – мастикациодинамометрия – указывает на измерение силы жевания в отличие от метода гнатодинамометрии – измерение силы челюсти.

Для регистрации биопотенциалов жевательных мышц стали пользоваться методом электромиографии (рис.4). При помощи электродов, прикрепляемых в области соответствующих жевательных мышц, на ленте осциллографа регистрируются биотоки, возникающие в этих мышцах во время функции. Результаты исследования регистрируют в виде электромиограмм (ЭМГ)

Рис.4.Наложение электродов для снятия ЭМГ мышц челюстно-лицевой области. 1 – жевательная мышца; 2 – височная мышца; 3 – над подъязычная мышца; 4 – подбородочная мышца; 5 – круговая мышца рта.

Записи, полученные таким сочетанным методом – электромиомастикациографией – представлены на рис.5.

I - при регистрации биопотенциалов собственно жевательного мускула (стрелка А); II – при регистрации биопотенциалов мускулатуры дна полости рта (стрелка Б); III – при одновременной регистрации биопотенциалов собственно жевательного мускула (стрелка А) и мускульного дна полости рта (стрелка Б); IV – калибровка 250 микровольт.

На верхней миомастикациограмме (1) представлена запись жевания при регистрации биопотенциалов собственно жевательного мускула. Электрические осцилляции собственно жевательной мышцы (стрелка А) располагаются в области петель смыкания жевательных волн,

соответствующих периодам дробления и растирания пищи.

На средней электромиомастикациограмме (II) представлена запись жевания при регистрации биопотенциалов мускулатуры дна полости рта (стрелка Б). Они располагаются в области вершин и начала нисходящих колен жевательных волн, соответствующих моменту открывания рта.

На нижней электромиомастикациограмме (III) представлена запись жевания при одновременной регистрации биопотенциалов собственно жевательного мускула (стрелка А) и мускулатуры дна полости рта (стрелка Б).

Вышеперечисленные клинико-физиологические методы позволяют весьма разносторонне исследовать функцию жевательного звена. В зависимости от задач исследования должны применяться те или иные методы в отдельности или в соответствующем сочетании. При этом необходимо соблюдать определенные правила, которые должны базироваться на глубоком знании физиологических основ жевательного аппарата с учетом данных клиники и индивидуальных особенностей больного.

Например, при исправлении глубокого прикуса накусочной пластинкой играют роль рефлекторные сокращения группы мускулов-поднимателей, которые оказываются в растянутом состоянии. При таком растянутом состоянии мышц-поднимателей начинают возникать импульсы в рецепторах мышц, что рефлекторно вызывает их сокращение. Мышечное сокращение поднимателей создает функциональное напряжение в области передних зубов, которые смыкаются с накусочной площадкой аппарата.

Функциональное напряжение вокруг зубов, контактирующих с накусочной пластинкой ведет к перестройке костной ткани, к дальнейшему денто-альвеолярному укорочению передних зубов. В результате «внедрения» передних зубов, перестройки луночек и выдвижения навстречу друг другу разобщенных зубов происходит исправление высоты прикуса. Аналогичную картину можно проследить при переключении передних зубов направляющими коронками Катца или при лечении открытого прикуса повышающими прикус коронками. В этих случаях при помощи аппаратуры происходит разобщение прикуса, которое ведет к растяжению исходной длины мускулатуры поднимателей и проявлению миостатического рефлекса.

На основании оценки анатомо-топографических особенностей каждого зуба разработаны статические методы оценки жевательной эффективности в коэффециентах (Н. И. Агапов, И. М. Оксман, В.Ю. Курляндский). Учитывают расстояние от каждого зуба до места прикрепления жевательных мышц, величину режущей или жевательной поверхности зубов, число бугров, корней, а также удаленность зубов от углов нижней челюсти. За единицу измерения принята функциональная способность боковых резцов как более слабых в функциональном отношении. Эта способность зубочелюстной системы представляет собой сумму жевательных коэффициентов всех зубов.

Н. И. Агапов предложил принять жевательную эффективность за 100% (табл. 1), при этом коэффициент каждого зуба он выразил в процентах. Недостаток методики в том, что в оценку не включены 8-е зубы и не учтено состояние пародонта. И. М. Оксман, используя те же принципы, предложил коэффициенты с учетом третьих постоянных моляров (зубов мудрости), анатомо-топографических особенностей зубов, их функционального состояния, в том числе подвижности (табл. 2). Зубы с подвижностью I степени он считал нормальными (100%), II степени — с ограниченной подвижностью (50%), III степени — отсутствующими. Таблица 1

Таблица коэффициентов по Н.И. Агапову

Таблица 2

Таблица коэффициентов по И.М. Оксману

В.Ю.Курляндский предложил пользоваться для записи состояния зубов верхней и нижней челюстей и их опорного аппарата так называемой одонтопародонтограммой (табл. 3).

Таблица 3

Фагодинамометрия — метод изучения усилий, развиваемых для дробления пищи с различными физическими свойствами. С этой целью применяют фагодинамометры или миотонодинамометрографы Колонтарова, Курляндского, Блека и др. С помощью моделей зубочелюстной системы изучают величину сил, затрачиваемых при дроблении пищи с учетом ее твердости, вязкости и величины пищевого комка.

Функциональная жевательная проба основана на изучении способности обследуемого за определенное время измельчать пищу соответствующих размеров, массы и конси­стенции. Степень измельчения лесного ореха по Христиансену в результате пережевывания позволяет судить об эффективности жевания. С. Е. Гельман (1932) предложил вместо лесного ореха применять миндаль, поскольку он лучше отвечает предъявляемым требованиям, и обнаружил, что при нормальной зу­бочелюстной системе за 50с жевания измельчают 5г миндаля до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для обследуемых моложе 9 лет при прове­дении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5г. И. С. Рубинов (1957) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, чем при обычных условиях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мг миндаля, что равно примерно массе одного ядра. Его разжевывают до появления рефлекса глотания, затем собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель 5% раствора дихлорида ртути, процеживают, остаток высушивают на водяной бане, просеивают и взвешивают. Время жевания определяют по секундомеру. Эта проба позволяет установить процент разже­ванной пищи и время ее пережевывания. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро миндаля пережевывают за 14с.

Л.М. Демнер модифицировал метод Рубинова И.С. применительно к детскому возрасту. Он предложил взвешивать всю пережеванную пробу как оставшуюся в сите после ее просеивания, так и прошедшую через сито с целью выявления количества пищевых частиц, оставшихся в полости рта или незаметно проглоченных при жевательной пробе.

Е. М. Тер-Погосян (1968) выявила особенности функции жевания у детей в периоде временного прикуса путем физиологических проб и мастикациографии по Рубинову. Навыки пережевывания пищи улучшаются с возрастом. Степень измель­чения пищи, и число окклюзионных зубных пунктов уменьшаются от нейтрального прикуса к дистальному на 10—15% и к мезиальному — на 35%.

По данным 3.Ф. Василевской (1964), у детей от 6 до 15 лет при дистальном прикусе жевательная эффективность снижена на 15—20%, при мезиальном — на 15—30%, при открытом — на 16—66,4%, при сформированном глубоком — на 24—54%, перекрестном – на 18-52%.

Функция глотания

Глотание - важное звено в приеме пищи. Глотание представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным рефлексам. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой и подъязычной областей и глотки (Doty, Bosma, 1956). Начало глотания находится под контролем центральной нервной системы.

Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии определенных ганглиозных участков центральной нервной системы, которые в течение всего периода глотания находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов (К.М. Быков и др., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Netter, 1959).

Центр глотания располагается в продолговатом мозге, на дне IV желудочка. Рядом с центром глотания находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функция этих трех центров взаимосвязана, что выражается в незначительном учащении сердцебиения (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Цитю по Binet 1931) и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания (Binet, 1931). Глотание резко снижает электроактивность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мускулатуры (М.А.Злотников, 1969).

Разрушение центра глотания делает его невозможным. Оно также невозможно, если смазать слизистую оболочку глотки кокаином (Wassilieff, 1888), т. е. выключить из рефлекторной цепи рефлексогенную зону слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки или если перерезать нервы, иннервирующие мышцы глотки, пищевода (Nolf, Jurica. Цит. по Binet, 1931).

Механизм глотания после рождения ребенка пре­терпевает определенные изменения. Как указывает Bosma (1963), ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает, вытянут вперед, что обеспечивает готовность его к работе. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно сокращением собственных мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2,5—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ.

В 5 - 6-месячном возрасте, с появлением первых зубов, постепенно начинается процесс перестройки глота­ния. С этого периода происходит трансформация инфантильного типа глотания в соматический. Это так называемый период смешанного типа глотания. Кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между участками десневых валиков, еще не имеющими зубов. С прорезыванием боковых зубов формирование нового способа глотания заканчивается. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода.

При изучении возрастных особенностей глотания с помощью фариографии и электромиографии жевательных мышц и подъязычно-гортанномышечного комплекса Б.К. Костур (1972) установила, что дети в возрасте 1 года, 3, 5 и 9 лет глотают 15 мл воды в несколько приемов и что чем моложе дети, тем больше глотков они делают, т. е. глотание совершенствуется с возрастом.

Вследствие разных причин иногда не происходит изменения способа глотания и ребенок, став взрослым, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного и соматического способов глотания.

Magendie условно акт глотания разделяет на фазы: ротовую, фарингеальную и пищеводную. Kroncher усматривает в акте глотания только две фазы: рото-фарингеальную и пищеводную, а Ranvie выделяет еще фазу, во время которой пищевой комок попадает в желудок. Barclay (1930, 1931), подробно изучивший нормальный механизм глотания, счел возможным выделить восемь фаз. Г.Я. Прийма (1958) рассматривает глота­ние как цепь рефлексов, состоящую из 7 фаз соответственно рефлексогенным полям, по которым пищевой комок проходит до желудка.

Straub (1951) и Whitman (1951)предложили наиболее удобное деление глотания, на следующие три стадии: первую — произвольную и осознаваемую, во время которой пища подводится к выходу в ротоглотку; вторую — почти непроизвольную, слабо осознаваемую, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; третью — непроизвольную, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,5—0,2с.

По данным Barclay (1934),Frenckner (1948), время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5с, а жидкой— менее 0,25 с.

По наблюдениям Winders (1958, 1962), человек в течение суток осуществляет глотательных движений в среднем 1200—1600, а по данным Kunvara (1959) и Straub (1961),— 2400 раз. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна — 2 раза в час.

Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan, Kemp, 1955). В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Таким образом, язык оказывается как бы в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку.

Сокращением mm. mylohyoidei и m. hyoglossus язык поднимает пищевой комок кверху и плотно, всей спинкой, прижимает его к небу. Кончик языка упирается в rugae palatinae и давит вверх и кзади. Движения языка придают правильное направление комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое небо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают ускользание пищи вперед и к щекам, и комку остается путь только кзади.

Как только пищевой комок коснется передней стен­ки мягкого неба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, способствую­щих смыканию задней стенки глотки с краем поднятого и натянутого мягкого неба (Г. Я. Прийма, 1958; Negus, 1948). Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути — носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Тотчас же корнем языка надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) закрывается вход в гортань.

Изоляция всех четырех воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего засасыванию (продвижению) пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, нарастая до 20 см³ вод. ст., а в пищеводе увеличивается до 35см³вод.ст. и более. Одновременно с этим сокращаются mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения mm. pterygoideus interna. Затем происходит резкое, поршневое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. Это движение корня языка обусловлено сокращением mm. geniohyoideus styloglossus и задних внутренних мышц языка. Описанное сокращение мышц носоглотки и ротоглотки обеспечивает быстрое продвижение пищи вниз. После глотка все приходит в исходное положение.

Вспомогательный механизм при глотании — отрицательное давление — проявляется всего около 1/8 с. во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно, как уточнил Barclay (1930), благодаря изоляции воздухоносных путей, опусканию глотки и смещению языка кпереди. К заключению о важности отрицательного давления пришел и Thomas (1942), указавший, что перистальтика мышц глотки и пищевода и вес пищевого комка являются незначительными факторами для глотания, так как глотание возможно и в положении вниз головой. В норме отрицательное давление постоянно имеется в передней части полости рта (пока рот закрыт), и этим облегчается удерживание нижней челюсти в приведенном состоянии.

По вопросу этиологии неправильного глотания существуют различные мнения. Многие авторы считают искаженное глотание прямым следствием неправильного способа искусственного вскармливания младенца.

Часто при искусственном вскармливании пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого неба. Это препятствует правильной функции языка, мягкого неба и мышц глотки. Кроме того, в соске делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко.

Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания, и после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в группе мимических и других мышц для компенсации слабого сокращения mm. masseter и temporalis, а также отсутствующего при этом вспомогательного отрицательного давления.

При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и евстахиевы трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, а иногда и мышц шеи, что приводит к антефлексии мышц шеи и головы (Bosma, 1963), т. е. вытягиванию шеи вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение лицевых мышц, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век) отражается на выражении лица (рис.6).При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется.

Следовательно, при неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, и вовлечение в этот процесс других групп мышц. Естественно, что все это отражается на формировании челюстей и других костей лицевого скелета.

Как сказано выше, авторы описывают разные причины, способствующие установлению данного синдрома.

Неправильное глотание - это нервно-мышечный синдром, возникший в результате:

· Гиперактивности мышц языка, мягкого неба, губ, щек, мышц подъязычной области и др.;

· искусственного вскармливания, неправильного вскармливания через соску (широкое отверстие и т.д.);

· длительного кормления ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для правильного развития мышц;

· привычки запивать твердую пищу для облегчения ее проглатывания;

· связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей;

· привычки сосания пальца как на одну из возможных причин неправильного глотания;

· нарушения нервной регуляции мышц челюстно-лицевой области генетического порядка, а по мнению Haskins, это есть результат церебральной недостаточности;

· короткой уздечки языка;

· большого количества молока у матери.

При глотании у людей с нормальным прикусом распределение давления языка на различные отделы твердого неба следующее. При округлой форме неба давление распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей степени — на область свода (сагиттального шва). При У-образном небе давление в основном приходится на его боковые отделы, затем на передний участок и в незначительной степени на свод неба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод. Авторы заметили, что при обычном глотании давление оказывается вдвое меньшим, чем при глотании по команде. Следует учитывать это при лечении больных с нарушенным глотанием.

Существует разница между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы, клинически проявляющейся так же, но протекающей с большей интенсивностью и таящей в себе больше возможности для рецидива. Последнюю привычку можно рассматривать как результат повышенного тонуса мышц языка и ослабленного тонуса губ и щек. Клиническим признаком давления языком на зубы считается наличие диастемы (без других причин) и трем. Дифференциальная диагностика между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы важна для определения сроков пользования ретенционными аппаратами.

Постоянное расположение языка между зубными рядами при этих привычках не дает им возможности сомкнуться. Это является причиной:

· открытого прикуса (по вертикали), особенно в переднем участке зубных рядов;

· отклонение верхних зубов вестибулярно, а нижних — орально, если кончик языка при глотании опирается на верхние резцы и нижнюю губу;

· нарушение процесса формирования альвеолярных отростков;

· сужения верхней зубной дуги (50% всех аномалий);

· нарушение артикуляции языка при звукообразовании;

· нарушения формирования морфо-функционального равновесия в тканях пародонта (структура кости, связочного аппарата, гингивиты).

Francis (1958) установил связь привычки давления языком и неправильного глотания с дефектами речи. Давление языка на зубы в 2 раза чаще встречается у людей с нарушениями речи, чем у нормально говорящих.

При неправильном глотании в связи с повышенной ак­тивностью кончика языка часто наблюдается при разговоре разбрыз­гивание слюны, а также имеются нарушения самоочищения полости рта, несмотря на хороший уход за зубами, это способствует заболеванию пародонта.

Приинфантильном типе глотания в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Имеет место характерное напряжение мимических мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.

Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка.

Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны. По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы — 41—709 г/см², на твердое небо — 37—240 г/см², на первые моляры — 264 г/см². Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц — значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Функция речеобразования

Органы полости рта являются важнейшей частью речевого аппарата. Четкая и правильная артикуляция в значительной степени зависит от состояния полости рта. Зубочелюстные аномалии, узкое или плоское небо, его расщелина часто являются причиной косноязычия. Наряду с этим известно, что даже глубокие морфологические нарушения не всегда ведут к косноязычию. Однако одно лишь устранение анатомических дефектов само по себе почти не приводит к нормализации речи, так как функциональные нарушения, будучи устойчивыми, не всегда поддаются быстрому исправлению.

Влияние аномалий зубочелюстной системы на речь изучил Н. А. Омельченко (1957, 1958, 1961). Дислалии оказались характерными для детей с такими зубочелюстными аномалиями, как открытый прикус, сужение челюстей, при этом в большинстве случаев было установлено неправильное произношение звуков «с», «ш», «ч», «р».

Darlington, Mather (1949) считают наследственными форму языка и характер его движений, хотя указывают на возможность усвоения ребенком чьей-то манеры говорить. Авторами предложен метод палатографии для определения активности языка и его давления на окружающие ткани при нормальной речи и глотании. Hopkin и McEwen (1957) подчеркнули, что изменение контактов губ между собой и с зубами диктуется положением нижних и верхних резцов, активностью круговой мышцы рта, щечных мышц и языка. Отсутствие таких контактов, по их мнению, является важным условием возникновения дефектов речи.

Особый интерес представляют работы, авторы кото­рых связывают дислалии с другими вредными привычками, роль которых в возникновении аномалий хорошо известна. В 1929 г. Ohlson, изучая вредные привычки у 459 детей, обнаружил у 247 из них проявление таких привычек, как сосание пальцев, кусание ногтей и протрузию языка, вызывающие, по мнению автора, непра­вильное произношение отдельных звуков.

В 1940 г. Curry (по Hopkin, McEwen, 1957) высказал мысль о том, что шепелявость (сигматизм) является чисто функциональным нарушением. Автор делит ее на четыре группы:

1) связанная с недостатками слуха;

2) возникающая в результате имитации;

3) связанная с ранним прорезыванием сверхкомплектных зубов или потерей резцов;

4) шепелявость нервно-мышечного или психогенного характера, которую связывают с привычкой давить языком на зубы и привычкой неправильного глотания.

Cokke (1944) на основании результатов изучения привычки сосания пальца, губ и разных предметов пришел к выводу, что неправильности речи зависят не только от выраженности зубочелюстных аномалий, но и от приспосабливаемости языка, от его функции. Sclare (1949) также подчеркивает, что многие привычки могут иметь наследственную природу, хотя некоторые из них могут и не передаваться по наследству, а могут возникать в результате наследственной неустойчивости нервной системы и психологической предрасположенности к развитию привычек.

Feldstein (1950) разделил нарушения речи на три группы:

1) неправильности, обусловленные аномалиями прикуса II и III класса по Энглю;

2) возникшие в результате неправильного положения отдельных зубов;

3) связанные с «языковыми» привычками (неправильное глотание, давление языком на зубы и неправильное положение языка в покое).

Однако автор отмечает, что шепелявость может наблюдаться и при нормальном прикусе.

В 1958 г. Francis высказал предположение о связи привычки давления кончиком языка на зубы, приводящей к протрузии верхних фронтальных зубов с открытым прикусом, с дефектами речи, чаще всего с шепелявостью. Автор указывает (1960), что возникновение привычки давления языком на зубы и открытого прикуса может зависеть от генетических факторов. В то же время дислалии могут быть и без нарушений окклюзии.

Benediktsson (1958) при обследовании 246 человек в возрасте от 5 до 20 лет выявила, что произношение звука «с» зависит от положения языка, резцов и нижней челюсти. Это особенно наглядно проявляется при открытом прикусе, развившемся вследствие привычки давле­ния языком на зубы.

В 1960 г. Ballard и Bond в результате клинического изучения связи между формой челюстей и мимикой лица, включая и речевую артикуляцию, обнаружили, что с возрастом происходит самопроизвольное исправление сигматизма и в большинстве случаев он исчезает к 7—8 годам. Авторы отмечают также, что зубочелюстные аномалии, образовавшиеся в результате вредных привычек, способствуют возникновению дислалии, в частности сигматизма. По их данным, прогноз исправления сигматизма, являющегося результатом вредной привычки давления кончиком языка на зубы, неблагоприятен.

Subtelny, Subtelny (1962) обнаружили, что около 30% детей с аномалиями челюстей говорят правильно. Это достигается адаптацией за счет чрезмерной работы той или иной группы мышц. По данным этих авторов, у детей с неправильностями речи в 2 раза чаще встречается дав­ление языком на зубы и неправильное глотание, чем у нормально говорящих детей. Результаты измерений размеров языка в покое и при произношении звука «с» показали разницу в положении языка у детей с хорошей и плохой приспосабливаемостью языка.

Cooper (1963) пишет о связи тяжелых «языковых» привычек с зубочелюстными аномалиями, особенно с открытым прикусом, обусловливающим шепелявость речи, а Lewis (1971) подчеркивает необходимость сотрудниче­ства логопеда с ортодонтом.

Дислалии часто бывают, связаны с зубочелюстными аномалиями, сочетаются с другими вредными привычками, особенно с неправильным глотанием и давлением языком на зубы. Они тесно переплетаются и создают условия для развития зубочелюстных аномалий — открытого прикуса, сужения зубных дуг и др.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: