Сделай Сам Свою Работу на 5

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ





Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия (Лурия, 1948). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи (Выготский, 2000). Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие процессы «разворачивания»/«сворачивания» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Так, при реабилитации больных с нарушением регуляции деятельности «необходимо заменить внутреннюю регуляцию психических процессов на внешнюю, которая в начальной стадии зависит от взаимодействия с другим лицом» (Лурия, 2001, стр. 145). Эта идея и лежит в основе всей концепции реабилитации, разработанной в российской психологической школе.

Методологической основой отечественной реабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993), В.М.Шкловского (2009), Фукалова Ю.А. и Шкловского В.М. (2014) и другими авторами.



Восстановление дефицита регуляторных функций признано очень важным направлением реабилитации, так как эти расстройства тормозят прогресс всей реабилитации. Без восстановления регуляторных функций пациент после выписки из больницы не может быть самостоятельным в быту, в социальной и профессиональной жизни. Предлагаемые подходы и методы реабилитации рекомендуется использовать на втором и третьем этапах реабилитации (Приказ Минздрава России 1705н).

Реабилитационные приемы, разработанные в школе А.Р. Лурия для больных с поражением лобных долей мозга (Лурия, 1948).

Ø При нарушениях активности мыслительного процесса, спонтанного течения мыслей, когда больной способен осуществлять только пассивные или заученные логические операции, возможна некоторая реорганизация мышления:

- на начальном этапе используются внешние раздражители в виде последовательных, уточняющих повествование вопросов психолога («Что потом?», «Что дальше?» и т.п.), превращая повествовательную речь в диалогическую. Развертывание мысли заменяется реактивными ответами, появляется возможность передачи связной мысли;



- затем реальный собеседник заменяется воображаемым: больной представляет себе, что ему задает вопросы воображаемый собеседник, и происходит внутренний диалог;

- при анализе текстов больному предлагается ряд опорных знаков (пометки ключевых слов и мыслей), по которым он может достаточно легко изложить свою мысль или пересказать содержание текста;

- создание фразеологических «формул перехода», связывающих между собою отдельные элементы изложения, отдельные мысли (Лурия, 1948, стр.184): карточки с записанными словами – связками («однако», «в то время, как», «хотя», «после того, как» и т.п.).

Ø При непонимании пациентом общего плана рассказа может помочь реорганизация процессов планирования рассказа:

- пациента просят написать фрагменты рассказа на листках бумаги, не обращая внимание на порядок их записи;

- затем больному предлагается поместить фрагменты в нужном порядке (при этом листки разложены так, чтобы он мог их видеть одновременно).

Как правило, такая работа по восстановительному обучению требует длительного периода времени (в среднем, несколько недель или месяцев).

Учитывая необходимость восстановления не только умственных навыков пациента, но и его адаптацию к бытовым условиям, для полноценного реабилитационного процесса необходимо создание эргозон – специализированных помещений, в которых пациенты могут попробовать самостоятельно себя обслуживать: готовить еду, самостоятельно принимать пищу, пользоваться стиральной машиной или стирать вручную, мыть посуду, гладить одежду, накрывать на стол и т.д.



Единого способа коррекции всех вариантов нарушения не существует. Выбор направления занятий определяется тем, какой из аспектов восстанавливается. При этом важнейшим принципом восстановления и компенсации регуляторных функций является четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения. В общем виде реабилитация при нарушении регуляторных функций включает в себя следующие шаги (рис.1):

       
 
 
   

 

 

     
   
 
 


Рис.1. Схема шагов реабилитационного процесса

· 1 шаг – осознание пациентом имеющихся нарушений

· 2 шаг –– постановка реабилитационных целей совместно с пациентом

· 3 шаг – составление ориентировочной основы действия, разработка программы-алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств

· 4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух)

· 5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на внешние средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения

· 6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания за заранее определенное пациентом и зафиксированное медицинским психологом время

1 шаг – осознание имеющихся нарушений - предполагает необходимым столкновение пациента с его собственной несостоятельностью под наблюдением медицинского психолога. Для этого в эргозонахклиник, реабилитационных центров или при оказании надомной помощи пациентам с повреждениями мозга пациенту предлагается самостоятельно выполнить задание. При этом должны соблюдаться следующие условия: самостоятельность выполнения задания, конкретизация задания (как и что конкретно будет сделано, каков будет результат) и ограничение выполнения задания по времени.

Алгоритм действий медицинского психолога, шаг 1:

1) медицинский психолог предлагает пациенту, а пациент сам выбирает для себя задание для самостоятельного выполнения (например, приготовить что-то из еды, загрузить стиральную машину и т.п.)

2) при этом пациент должен утверждать, что сможет выполнить задание самостоятельно

3) пациент должен назвать время, за которое он выполнит выбранное им задание

4) пациент выполняет его самостоятельно

5)медицинский психолог, находящийся рядом с пациентом, наблюдает за ним и дает ему возможность допускать ошибки

6) медицинский психолог фиксирует ошибки пациента в специализированном бланке (также хорошо использовать видеозапись выполнения задания пациентом)

7) медицинский психолог включается в процесс выполнения ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ОПАСНОСТИ для жизни и здоровья пациента или окружающих!

8) медицинский психолог дает возможность пациенту НЕ выполнить задание до конца или НЕ уложиться в обозначенное пациентом время

9) медицинский психолог дает пациенту обратную связь: наличие ошибок, невыполнение задания, в том числе, в обозначенные самим пациентом временные рамки.

10) При необходимости, алгоритм повторяется несколько раз, чтобы пациент смог понять границы своих новых возможностей и необходимость реабилитационной работы

2 шаг - разработка программы-алгоритма выполнения заданий и достижения реабилитационных целей. На стадии 2 шага совместно с пациентом и его близкими ставятся реабилитационные цели, которые пациент хочет и может самостоятельно достичь.

3 шаг - составление ориентировочной основы действия с использованием внешних вспомогательных средств. Необходимо составить внешнюю опору формируемого умения. Для этого медицинский психолог выделяет системы ориентиров и указаний, учет которых необходим для выполнения действия. Эти ориентиры и указания обязательно прописываются в виде четких алгоритмов, а также, при необходимости, излагаются в виде рисунков, символов, пиктограмм и схем.

4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух), т.е. формирование действия в материализованной форме (пациент производит требуемые действия с опорой на внешне представленные образцы действия, в частности на схемы, прописанные алгоритмы и т.д.). Эта стадия может занять длительное время и потребовать корректировки как самого алгоритма, так и вспомогательных средств.

5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на вспомогательные средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения. Пациенты с повреждениями мозга, как правило, затрачивают большое количество времени для формирования умения (возможно, несколько месяцев). Многие из них никогда не смогут интериоризировать эти умения, и выполнение программ останется всегда в развернутом плане с опорой на внешние вспомогательные средства.

6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания с контролем заранее определенного пациентом и медицинским психологом времени. Необходимо, чтобы в заданных условиях достигался планируемый результат.

 

В зарубежной нейропсихологической традиции, опирающейся на когнитивно-бихевиоральную методологию, для реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций применяются различные виды тренировок и тренингов. Burdess и Alderman (2004) предлагают следующую типологию видов занятий:

1) Тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля

2) Тренировки навыков сравнения, обобщения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений

3) Тренировки структурирования информации

4) Тренинг решения проблем

5) Тренинг планирования и постановки целей

Восстановление произвольного внимания, обучение навыкам самонаблюдения и самоконтроля.

Восстановление способности больного к произвольной концентрации, поддержанию и переключению внимания является непременным условием перехода к более сложным тренировкам навыков планирования и решения проблем (рис.2).

Ранний восстановительный период: тренировка произвольного внимания  
Средний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения  

 

       
   
 
 
Более поздний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения + тренировка самоконтроля  

 


Рис.2. Восстановление произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля

 

· Тренировка произвольного внимания. На любых заданиях, в зависимости от тяжести дефекта и преморбидного уровня пациента отрабатывают такие свойства внимания, как концентрация, удержание и переключение.

Вспомогательные средства. Для этих целей можно использовать настольные игры, карточки разных цветов, форм, размеров, чтение и пересказ текстов, решение математических и логических задач, выполнение бытовых действий.

· Тренировка навыков самонаблюдения. Задача тренировки навыков самонаблюдения - достижение понимания пациентом своих ошибок и своего импульсивного, несдержанного поведения. Вспомогательные средства:

ü Отмечать крестиком те дела, которые надо было сделать в указанное время;

ü Мысленно проговаривать свои действия;

ü В процессе выполнения действия задавать себе вопросы. Например: «Что мне нужно сделать?», «Как я могу это сделать?», «Действую ли я по плану?», «Хорошо ли, правильно ли я делаю/сделал?»

ü Корректные замечания персонала в процессе выполнения действий;

ü Выполнять действия и одновременно отмечать свои ошибки, отклонения от плана. Параллельно ошибки отмечает и медицинский психолог. Затем эти «списки» сравниваются. По-возможности, ведется видеозапись занятия

· Тренировка самоконтроля. Это более высокий уровень, требующий от пациента не только понимания неправильностей поведения, но и контроля, регуляции поведения в виде торможения ошибочных, импульсивных и несдержанных реакций.

Вспомогательная техника:

ü На этом этапе, когда пациент уже понимает и согласен с тем, что не всегда может правильно регулировать и контролировать свое поведение, медицинский психолог вмешивается в процесс выполнения больным задания и дает подсказку каждый раз в тот момент, когда пациент совершает, но не фиксирует свое неадекватное действие.

ü Пациент мотивируется каким-либо вознаграждением на увеличение количества правильно проконтролированных реакций, до того осуществлявшихся ошибочным или нежелательным образом.

ü Затем происходит этап отработки, тренировки навыка замечать и контролировать свои нежелательные реакции без подсказки со стороны медицинского психолога.

ü Проверкой служит самостоятельное безошибочное выполнение задания, действия до полного исключения нежелательного поведения при выполнении этого действия

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.