Сделай Сам Свою Работу на 5

Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.





Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса. Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене



Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке



После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде



 

Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови. Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:

через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу;

через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);

путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:

прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета

создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы

ликвидация воспалительного процесса в желчных путях

 

Подобрать набор инструментов для аппендэктомии. Оперативные доступы к червеобразному отростку. Продемонстрировать методику аппендэктомии (ретроградную, антеградную) Оперативные доступы для аппендэктомии.

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anteriorsuperior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.