Сделай Сам Свою Работу на 5

Лазерная десцеметогониопунктура





Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке.

Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры

· кровотечение из сосудов корня радужки

· микрогеморрагии в зоне воздействия

· отслойка сосудистой оболочки

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.

 

10. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Хирургическое лечение глаукомы проводится при отсутствия гипотензивного эффекта (достижение «целевого давления») консервативной терапии или невозможности проведения лазерного лечения. При определении сроков хирургического лечения следует учитывать, что современная тактика ведения больных с глаукомой ориентирована на раннюю хирургию, обеспечивающую лучший прогноз.

 

Показания к хирургическому лечению

-неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного)

-невозможность осуществления других методов лечения (в том числе, несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии



-невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными препаратами или лазерной операцией

-наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического.

 

История вопроса

В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по поводу глаукомы – иридэктомию. В течение почти 50 лет эта операция была, по сути, единственной. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию, которую он назвал косой склеротомией. Однако только после опубликования работ F.Lagrang (1906) R.Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы. В 40-50 годы прошлого столетия широкое рапространение получает ириденклейзис – операция ущемления радужки в лимбальном разрезе склер, которую предложил еще в 1903 A.Herbert и усовершенствовал S.Holth (1907).



«Золотым стандартом» хирургии глаукомы по настоящее время считается трабекулотомия. Данная операция была предложена тремя хирургами (Linner, Cairns, Watson) в 1969 году на Международном симпозиуме в Великобритании. Техника каждой из предложенных трех операций лишь незначительно отличалась друг от друга. При этом не предусматривалось иссечение трабекулярной ткани, а вместо этого удалялась периферическая часть роговицы; иридэктомия не выполнялась, а поверхностный лоскут склеры должен был быть прочно фиксирован. Большое количество модификаций этой операции направлено на повышение ее эффективности. К ним можно отнести описанную О.В.Грушей и Г.А.Соколовским (1981) трабеулостомию, трабекулоцистостомию, различные интрасклеральные имплантации.

Особое положение в истории развития хирургического лечения глаукомы занимают циклодиализ и операции на цилирном теле. Идея и техника циклодиализа была предложена в начале прошлого века L.Heine (1905). Механизм действия этих операций основан на создании дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство, также не исключается уменьшение продукции водянистой влаги. Эта операция не получила широкого распространения, так как часто давала лишь временный эффект, в дальнейшем появились ее модификации, направленные на повышение продолжительности гипотензивного эффекта: применение ауто-, алло- и ксенотрансплантатов (конъюктива, радужка, склера, прямая мышца глазного яблока, артерии, вены, хрящ, амнион, капсула хрусталика, аллантоис и др.). В отдельных случаях, особенно при афакической глаукоме, ее проводят и в настоящее время.



A.Vogt (1936) разработал методику частичного выключения цилиарного тела с помощью перфорирующей диатермокоагуляции. В дальнейшем было предложены другие методики воздействия на цилиарное тело или питающие его сосуды, цель которых – уменьшить скорость образования водянистой влаги (криопексия и т.д.). Позднее были разработаны патогенетически обоснованные методы хирургии глаукомы – трабекултомия, синусотомия.

В1968 году М.М.Краснов разработал метод хирургического расширения УПК при хронической закрытоугольной глаукоме. Эта операция получила название иридоциклоретракции.

Операция синусотрабекулэктомии, предложенная Нестеровым А.В. в 1970 г, включает удаление глубокой корнеосклеральной пластинки с участком трабекулы, фильтрация водянистой влаги происходит под конъюктиву, далее – в сосудистую сеть конъюктивы и эписклеры, а также трансконъюктивально. Методика глубокой склерэктомии, описанная С.Н.Федоровым в 1974 году, отличается значительно большим размером иссекаемого лимбосклерального участка, при этом обнажается участок цилиарного тела. Механизм глубокой склерэктомии заключается в следующем: водянистая влага из передней камеры, минуя дренажную систему, попадает в «третью камеру» глаза, дном которой является цилиарное тело. В эндотелии его капилляров содержится множество фенестр, что обеспечивает высокую проницаемость для внутриглазной жидкости. Авторы полагали, что в результате этих операций водянистая влага всасывается в склеральные и внутриглазные сосуды. Неперфорирующий вариант глубокой склерэктомии позволяет снизить ВГД без вскрытия глазного яблока. Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны. Кроме того, происходит формирование новых дополнительных путей оттока камерной влаги в существующий дренажный аппарат и сосудистую систему глаза, активация увеосклеральных путей, а также частичный отток влаги под конъюнктиву. Важнейшее достоинство НГСЭ заключается в том, что операция проводится без вскрытия передней камеры глаза, что исключает возможность инфицирования, резко уменьшает риск осложнений. Значительно снижается катарактогенный эффект вмешательства, так как иридэктомия не производится, сохраняется химизм камерной влаги, естественный ток внутриглазной жидкости. Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения лазерной десцеметгониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности. Ее использование эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторной операции. Но непроникающие методики малоэффективны в хирургии рефрактерной глаукомы ввиду грубых органических изменений угла передней камеры.

Многочисленные исследования показали, что основная причина повышения ВГД, неэффективности операции избыточная ранняя пролиферация соединительной ткани в зоне вмешательства. Для предотвращения рубцевания зоны операции разработаны различные виды дренажей. Операция отличается от типичной НГСЭ тем, что после обнажения трабекулы и десцеметовой оболочки и удаления глубокого склерального лоскута в образовавшееся ложе укладывается дренаж и подшивается к склере.

С середины 80х годов получило развитие новое направление, связанное с применением препаратов цитостатического ряда в качестве антифиброзных средств. Наибольшее распространение получил противоопухолевый антибиотик митомицин С (Mattox C., 1995 г., Shields M., 1997 г.). Однако применение цитостатиков в ходе "классических" операций фистулизирующего типа сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кератопатия, увеит, эндофтальмит. Это обусловлено попаданием митомицина С во влагу передней камеры глаза. Применение митомицина С на этапах НГСЭ возможно без риска подобных осложнений, т.к. цитостатик не попадает в переднюю камеру глаза.

Сравнительно новым направлением в хирургии глаукомы являются хирургическое лечение глаукомной оптической нейропатии.

Хирургическое лечение ГОН:

-вазореконструктивные операции (перевязка ПВА)

-экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д.)

-реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.)

-декомпрессионные операции

 

Теоретическим обоснованием декомпрессионных операций на склеральном кольце послужили особенности анатомического строения склерального канала зрительного нерва. Склеральное кольцо является самым уязвимым местом начальной части зрительного нерва: оно суживает склеральный канал практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм. Проходящие в области кольца пучки аксонов ганглиозных клеток и магистральные сосуды испытывают компрессию даже в норме (диастолическое давление центральной артерии сетчатки падает в области склерального кольца с 60 до 35 мм рт.ст.). А при глаукоме эластичность решетчатой пластинки из-за изменений экстрацеллюлярного транспорта снижается, ригидность ее возрастает. Всвязи с деформацией решетчатой пластинки в ее отверстиях происходит перегиб и сдавливание пучков аксонов ганглиозных клеток, нарушение аксоплазматического транспорта и гемоперфузии, что приводит в конечном итоге к атрофии нервных волокон. При декомпрессионных операциях (наружным доступом – “ab externo” или трансвитреальным доступом - “ab interno”) производится частичное рассечение склерального канала зрительного нерва.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.