Трахеостомия верхних и нижних дыхательных путей, показания, набор инструментов.

Виды обезболивания, современные.

Общее обезболивание или наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют:
Местная анестезия и ее разновидности:
1)терминальная,
2)инфильтрационная
3)проводниковая
4)плексусная
5)эпидуральная
6)спинальная
7)каудальная
8)внутрикостная
9)внутривенная под жгутом.
Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии.
Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов.
Ингаляционный наркоз
Общую анестезию, известную пациентам под названием «масочный наркоз», обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.) попадающими в организм больного через дыхательные пути больного, называют «ингаляционной анестезией». На сегодня эта методика, в чистом виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов, как правило, только в виде составляющей части «комбинированной анестезии». Необходимо отметить, что на сегодня ингаляционные анестетики являются достаточно безопасными для организма препаратами, так как они быстро выводятся из организма, при дыхании через легкие, а их остатки бесследно уничтожаются клетками печени. Кроме того, ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Неингаляционныйнаркоз
Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами которые вводятся внутривенно — «тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например, внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения,приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты длявнутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Комбинированная анестезия
Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты.Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид анестезии более безопасен для больного.
Сочетанная анестезия
Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей). На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.

Трахеостомия верхних и нижних дыхательных путей, показания, набор инструментов.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
Показания:
1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей
- Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами.
- Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отёки Квинке, реже — подсвязочный ларингит.
- Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
- Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани.
Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:
1)Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
2)Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
3)Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
4)Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);
5)Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
6)Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
7)Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
8)Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
9)Аллергический стеноз (острый аллергический отёк);
2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких
Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.
Техника выполнения
Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Техника верхней трахеостомии
Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу (m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.
Техника нижней трахеостомии.
Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Набор инструментов.
1)Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.
2)Специальные инструменты для трахеостомии:
- Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;
- Острый однозубый трахеостомический крючок Шассиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;
- Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
- Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в её просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Подготовка операционной медсестры к плановой операции.

При плановых операциях весь материал и белье стерилизуются накануне. Хирургический инструментарий и щетки для мытья рук стерилизуются за 1,5 — 2 ч до операции. Операционная сестра должна надеть на себя чистую хлопчатобумажную одежду, халат, шапочку, маску и бахилы. Затем она проходит в операционный зал и производит расстановку биксов со стерильным материалом, бельем, банок с шовным материалом, антисептическими и другими растворами. После этого, закатав рукава халата, она приступает к мытью рук.
После обеззараживания рук, она открывает ножной педалью тот бикс, в котором сверху хранится салфетка для рук и халат.
Вытирает салфеткой руки (при обеззараживании рук первомуром обработка рук спиртом не требуется); при других способах мытья рук она обрабатывает руки шариком, смоченным спиртом (который подает ей стерильным корнцангом санитарка); сестра достает халат и, развернув его так, чтобы он не коснулся окружающих предметов, надевает на себя — вначале на правую руку и надплечье, а затем на левую.
После этого санитарка натягивает халат сзади и завязывает его на завязки. Операционная сестра сама завязывает завязки у рукавов халата и протягивает санитарке концы кушака. Взяв свободно свисающие концы кушака, санитарка завязывает его сзади. Стерильные перчатки сестра надевает без посторонней помощи и тщательно обрабатывает их спиртом.
Одетая в стерильный халат и перчатки, операционная сестра может приступить к накрыванию большого стерильного стола и инструментального столика. Нажав ногой на педаль подставки, в которой помещается бикс с бельем, она открывает крышку бикса, достает простыню, проверяет состояние индикатора (пробирки с серой) и накрывает четырьмя слоями стерильной простыни передвижной столик, на который санитарка с помощью стерильных крючков ставит сетку с инструментами, извлеченную из кипятильника.
Потом сестра достает из бикса другие стерильные простыни и полотенце и накрывает ими большой стол в 4 — 5 слоев с таким расчетом, чтобы один конец простыни свисал на 30 — 40 см за край стола, а другой прикрывал инструменты сверху. Далее стерильным корнцангом, извлеченным из сетки, сестра раскладывает в определенном порядке инструменты на большом столе и закрывает их свободным концом простыни.
После этого она может приступить к накрыванию инструментального столика. Она накрывает его стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем кладет вторую простыню так, чтобы одной ее половиной можно было бы сверху прикрыть инструменты на столике. На инструментальный стол кладется немного инструментов, требующихся по ходу операции, и небольшой запас перевязочного и шовного материала. Когда стерильные столы накрыты, в операционную привозят больного, и анестезиолог с анестезистом приступают к проведению наркоза. В это время хирург начинает мыть руки.
Как только хирург вымыл руки, операционная сестра подает ему стерильные салфетки для обсушивания рук и стерильный халат. Она разворачивает его и берет ниже воротника таким образом, чтобы прикрыть свои руки. Когда хирург вдевает руки в рукава развернутого халата, сестра отходит. Хирург завязывает завязки на рукавах, а санитарка натягивает на него халат и завязывает сзади завязки и кушак.
После этого хирург приступает к обработке операционного поля и отграничивает его стерильным бельем. Затем сестра надевает на хирурга стерильные перчатки. Для этого она отворачивает их края кнаружи в виде манжета и, растягивая их своими пальцами, натягивает на кисть хирурга. При этом она не касается рук хирурга своими пальцами, одетыми в перчатки. Вслед за этим сестра подает хирургу шарик со спиртом для обработки перчаток.
По ходу операции сестра подготавливает инструменты, перевязочный материал, лигатуры, заряжает иглы. Скальпель всегда подается хирургу рукояткой, иглодержатель, заряженный иглой, — ручкой, ножницы, кровеостанавливающие зажимы, цапки для белья с закрытыми замками, кольцами от себя.
Одной из главных задач операционной сестры является наблюдение за поддержанием асептики на всех этапах операции и всеми ее участниками. Операционная сестра не должна загрязнять руки об использованный инструментарий, не допускать того, чтобы загрязненные инструменты и перевязочный материал попадали на стерильный стол.
Она должна следить за тем, чтобы при подаче банок с шовным материалом, вскрытии бутылок с растворами и антисептиками не нарушалась их стерильность. Кроме того, в ее обязанности входят внимательное наблюдение за ходом операции, своевременная подача нужных инструментов и умение быстро и точно выполнять распоряжения хирурга.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: