Что такое обязательное медицинское страхование?

Основополагающим законом в системе ОМС является Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», один из немногих законов, принятых во времена Советского Союза и действующих в настоящее время. Принятие этого закона должно было сформировать систему ОМС в рамках государственного социального страхования, обеспечить социальную защиту конституционных прав граждан на охрану здоровья, повысить качество медицинской и лекарственной помощи, создать дополнительный источник финансирования здравоохранения в рамках программы медицинского страхования.

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

В чем заключается основная цель ОМС?
Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?
Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?
Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

• экстренная медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
• стационарная помощь при:
• острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• патологии беременности, родах и абортах;
• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

• операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),
• проведение гемодиализа,
• химиотерапия острого лейкоза,
• трансплантация костного мозга,
• трансплантация почек,
• лучевая терапия,
• химиотерапия,
• реанимация новорожденных.

Перечислите субъектов и участников ОМС

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи.

Страхователями для работающих граждан, указанных выше в пунктах 1-4, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Появилось новое понятие - участники медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
По задумке законодателя страховщиком выступает Федеральный фонд, а участники обеспечивают отдельные аспекты вводимого государством механизма обязательного страхования.

УЧАСТНИКИ:

Территориальные фонды
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы. Могут создавать филиалы и представительства. В своей деятельности территориальный орган подчинен высшему исполнительному органу субъекта.
Правовое положение и полномочия территориального фонда аналогичны полномочиям Федерального органа на уровне страны.
Обязанность по расчетам, в случае оказания медицинской помощи за пределами субъекта, выдавшего полис, лежит на территориальном фонде субъекта оказавшего такую помощь.
За медицинскую же помощь, оказанную медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ, но находящимися за пределами территории Российской Федерации расчеты ведет территориальный фонд, выдавший полис.

Страховые медицинские организации
Страховая медицинская организация - это страховая организация, имеющая лицензию. Права и обязанности этих организаций определены в договорах, которые в соответствии с законом призваны реализовывать бесплатное медицинское страхование. Это, прежде всего, договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом, и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинской организацией.

Медицинские организации
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Право на включение в реестр имеют все медучреждения: как организации, так и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Для этого они должны до 1 сентября направить в Территориальный фонд уведомление. После включения в реестр, они в течение года не имеют права выйти из системы обязательного страхования. Исключение - ликвидация и утрата права занятия медицинской деятельностью. Основанием для оказания деятельности выступает договор, заключенный ею со страховой организацией.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать медицинскую помощь в рамках программ страхования, вести персонифицированный учет, предоставлять другим участникам ОМС необходимы сведения о количестве и качестве оказанной застрахованным лицам помощи.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: