CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

Case 28-2013 — A 52-Year-Old Man with Cardiac Arrest after an Acute Myocardial Infarction

· September 12, 2013

· Brown D.F.M.Jaffer F.A.Baker J.N.Gurol M.E.

· N Engl J Med 2013; 369:1047-1054

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1304164

Мужчина 52 лет был доставлен в отделение неотложной помощи в связи с загрудинными болями и элевацией сегмента ST на ЭКГ.

Пациент страдал гипертензией, дислипидемией и стенокардией. Примерно в 8:30 утра подруга нашла его лежащим на полу дома без сознания, она и вызвала скорую. Через непродолжительное время он пришел в сознание, сел в кресло и пожаловался на загрудинные боли и головокружение и принял 2 таблетки нитроглицерина под язык. Скорая приехала в 8:42, к этому времени он был возбужден, бледен, хватался за грудину и стонал от боли. Он сообщил о том, что ежедневно принимает аспирин 325 мг per os. Дыхание и пульс были в норме, на сонной артерии пальпировался слабый пульс, венозного пульса не наблюдалось. В машине скорой помощи на ЭКГ мониторе зафиксирован синусовый ритм с ЧСС 56 в мин, без эктопии. Появилась тошнота и рвота. Проводилась инсуффляция кислорода через лицевую маску, установили периферические венозные катетеры в вены правого и левого локтевого сгиба 18G. В 8:50 показатели были следующие: АД 110/90 мм.рт.ст., пульс 51 в мин, ЧДД 18 в мин, SpO2 98%, по ВАШ боль оценивалась на 7 из 10, где 10 - максимальная. По ЭКГ в 12 отведениях: синусовый ритм с ЧСС 60 в мин, элевация ST 2-3 мм в нижних отведениях (II, III и aVF), а также в V3-V6, и 2 мм в правых V4R-V5R, депрессия ST с инверсией Т в отведениях aVL, V1-V2. Скорая отправилась в больницу в 8:52, спустя 3 минуты у пациента возникла повторная рвота, усилилась потливость и бледность с потерей сознания. Было начато болюсное введение 500 мл физраствора. Попытка интубации трахеи была неудачной. В связи с сохраненным рвотным рефлексом, был установлен носоглоточный воздуховод без осложнений. Пациент дышал самостоятельно. Скорая приехала в больницу в 9:04.

Пациент ранее лечился по поводу нестабильной стенокардии, 12 лет назад, в другой больнице, стентирован голометаллическим стентом (3,0мм*24,0мм) в с/3 ПМЖВ на уровне бифуркации с 1 ДА. 7 годами позднее снова стала беспокоить стенокардия, по стресс-тесту выявлена ишемия передней стенки, на повторной КАГ выявили стенозы (95% и 60%) в ОВ, установлено 2 стента с лекарственным покрытием.

Постоянно принимаемые препараты были неизвестны; ранее принимал аторвастатин, клопидогрель, метопролол и аспирин 325 мг ежедневно. Аллергологический анамнез не отягощен. Был разведен, жил с подругой, дети посещали регулярно. Как выяснилось от членов семьи, больной умеренно употреблял алкоголь и бросил курить 11 лет назад. Наследственно отягощен по ИБС.

В приемный покой больной доставлен в сознании, АД 110/90 мм.рт.ст. и пульс 70 в мин. Спустя несколько секунд после прибытия пульс уредился до 36 в мин., уширились комплексы QRS. Наружная ЭКС была начата, частично она была эффективна, но были отмечены пробежки ЖТ по ЭКГ, пульс на сонных артериях не определялся, пациент был без сознания. По ЭКГ-монитору ФЖ, начата СЛР, пациент переведен в ОРИТ.

Уровень СО2 плазмы был 19,5 ммоль/л (23,0-31,9), анионная разница 17 ммоль/л (3-15), фосфаты 0,7 ммоль/л (0,8-1,5), глюкоза 8 ммоль/л (3,9-6,1). Значения кальция, магния, общего белка, альбумина, глобулинов были нормальные, как и общий анализ крови, маркеры печеночной и почечной функции, тропонин отрицательный.

Во время реанимации интубировали трахею, амиодарон и лидокаин в/в, 9-кратные попытки дефибрилляции были неэффективны.

Обсуждение.

В данном клиническом случае определены 2 задачи: ведение больного с ОКСсПST и купирование рефрактерной дефибрилляции ФЖ.

Ведение больного с ОКС сПST.

Основная цель ведения больного с ОКСсПST – уменьшить время до проведения ЧКВ. Во-первых, должна быть выбрана стратегия реваскуляризации. Предпочтительной стратегией является первичное ЧКВ. В руководстве 2013 по ОКСсПST говорится, что первичное ЧКВ должно быть выполнено быстро (т.е. в течение 90 минут от момента контакта с медицинским работником). Тромболитическая терапия используется меньше, но остается хорошим вариантом.

Данный больной имел все показания для реваскуляризации, включая клинику типичных загрудинных болей, возникших не позднее 12 часов назад, элевацию сегмента ST более 1 мм в 2 смежных отведениях, ЭКГ признаки изолированного ИМ нижней стенки. Если выбрана тромболитическая терапия, не должно быть абсолютных противопоказаний к ней, лучше иметь под рукой листок с их перечнем, чем полагаться на собственную память. В целом, первичное ЧКВ не только обеспечивает лучшие клинические исходы в плане снижения частоты ишемических конечных точек, но и снижает риск геморрагического инсульта (0,1% в сравнении с 1% при тромболизисе).

Время.

Исходы ОКСсПST зависят от быстроты принятия решений, быстро оповещается интервенционный кардиолог параллельно с проведением вспомогательной терапии. Ряд институциональных стратегий помогают сократить время «дверь-баллон». Наиболее важная роль ложится на плечи врача скорой помощи для начала вызова операционной бригады на основе данных ЭКГ, то есть бригада вызывалась ещё до прибытия больного в отделение.

Вспомогательная терапия может быть выполнена в отделении неотложной помощи до того как операционная бригада будет готова, но на это не должно тратиться лишнее время. Все больные должны получить аспирин, как правило, 325 мг per os, кроме тех, кто имеет аллергию. Кроме того, антитромбоцитарная терапия должна быть дополнена тикагрелором, прасугрелем или клопидогрелем. Может быть начата антикоагулянтная терапия либо НФГ, либо НМГ. Введение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa лучше отложить до операционной. В/в бета-блокаторы могут быть рассмотрены, но не применяются при брадикардии, блокадах, признаках сердечной недостаточности и пульсов >100 в мин, у пожилых >75 лет. Можно использовать в/в нитраты, с учетом того, что их использование не уменьшает смертность, к тому же должны быть исключены ИМ правого желудочка, аортальный стеноз, недавний прием ингибиторов ФДЭ-5 и гипотония.

Данный пациент принимал нитроглицерин на догоспитальном этапе, после этого он прибыл в больницу с резкой гипотонией. Нитраты могут расширять венозное и артериальное русло, первое свойство приводит к уменьшению венозного возврата, что опасно у больного с ИМ правого желудочка.

Ведение больного с рефрактерной ФЖ.

Для пациентов с рефрактерной ФЖ при ОКСсПST имеет решающее значение качественно выполненный НМС. Интубация трахеи, антиаритмики, адреналин или вазопрессин во время быстрой транспортировки больного в рентгеноперационную. НМС продолжался в рентгеноперационной.

Реваскуляризация.

Интервенционные кардиологи были осведомлены о прибытии 52-летнего больного с острым нижним ИМ с возможным ИМ ПЖ и рефрактерной ФЖ, в отношении которого проводится СЛР. Был обозначен следующий план: продолжать СЛР, пока не купируется ФЖ, тогда сразу транспортировать больного в операционную. Тем не менее, ФЖ сохранялась, и скорее всего вследствие продолжающей ишемии и инфаркта, поэтому рекомендуется незамедлительно транспортировать больного в операционную, не прекращая СЛР по пути. Было предположено, что реперфузия во время ЧКВ купирует ФЖ. Пациенту во время СЛР был введен мидазолам и пропофол (для предупреждения непреднамеренной двигательной активности и сохранения неврологических функций), приступили к выполнению ЧКВ.

КАГ показала тромбоокклюзию с/3 ПКА (1). Дистально установлен проводник, произведена тромбэктомия, достали большой красный тромб. Далее, во время 5-секундной паузы в СЛР, имплантирован голометаллический стент (3,5*23,0) и восстановлен кровоток в ПКА (2). СЛР была продолжена, с учетом антиаритмической терапии и коррекцией метаболических расстройств. Был установлен баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации с целью гемодинамической поддержки в случае восстановления организованного ритма. Продолжены попытки дефибрилляции, но после нескольких секунд брадикардии, снова пошла ФЖ. Согласно консультации электрофизиолога, временный ЭКС был установлен с целью применения в случае возобновления эпизода брадикардии.

Вследствие стойкости ФЖ предположили наличие дополнительно окклюзии коронарных артерий в месте ранее установленных стентов в ПМЖВ и ОВ. КАГ левой КА была выполнена во время СЛР и показала острую окклюзию с/3 ПМЖВ в области ранее установленного голометаллического стента, очень поздний тромбоз стента (поздний – происходит спустя 1 год) (3). Стенты с лекарственным покрытием в ОВ были проходимы. Проведена БАП ПМЖВ, остаточный стеноз 40%, кровоток восстановлен (4).

Предпринята повторная попытка дефибрилляции, без эффекта. Предположили, что сердце больного чрезмерно растянуто, чтобы ФЖ разрешилась. Было принято решение обратиться к кардиохирургам, чтобы начать экстракорпоральную мембранную оксигенацию для полной поддержки гемодинамики, уменьшить нагрузку на сердце и купировать ФЖ.

ЭКМО.

На основании доказательств, что раннее начало ЭКМО улучшает выживаемость среди пациентов с кардиогенным шоком после ОКСсПST, позвонили в отделение вено-артериальной ЭКМО спустя 91 минуту очень агрессивной СЛР и некупирующейся ФЖ. Бригада ЭКМО собирала систему в операционной: центробежный насос CentriMag, Thoratec, оксигенатор Quadrox D, Maquet и трубки с биологически активным покрытием. Достигнуто АЧТВ более 250 сек., после чего выполнена чрескожная катетеризация правого предсердия канюлей 25F для венозного забора через правую бедренную вену. Затем разместили 18F канюлю для ретроградной артериальной перфузии через левую бедренную артерию. Стерильные коннекторы в контуре были собраны таким образом, чтобы не запустить воздух в систему. После начала ЭКМО с потоком приблизительно 4 л/мин и декомпрессии левого желудочка, 10-я попытка ЭИТ восстановила синусовую брадикардию, а временная ЭКС обеспечила частоту сокращения 90 в мин. Кроме того, артериальная линия была помещена в поверхностную бедренную артерию слева для дополнительного кровотока к ноге помимо области катетеризации. Ацидоз и потребность в вазопрессорах быстро уменьшились.

Для нейропротекции у данного больного был использован модифицированный протокол охлаждения, достигнута температура 32⁰С. Поддержка ЭКМО проводилась в течение 72 часов. Сначала левый желудочек не проявлял самостоятельной сократительной активности, но в течение 24 часов после начала ЭКМО его функция стала улучшаться. На 3-и сутки фракция выброса возросла до 45%. Для отлучения от ЭКМО прогрессивно уменьшали поток с добавлением антикоагулянтов под контролем ЧП-ЭХО и на 3 день выполнена деканюляция.

Терапевтическая гипотермия.

Неврологическая служба дала рекомендации относительно роли терапевтической гипотермии для данного пациента, перенесшего длительную СЛР. До прибытия в больницу пациент дважды терял сознание, дома и в машине скорой помощи. В отделении неотложной помощи больной пришел в себя без неврологического дефицита, но возникла остановка сердца. СЛР была начата незамедлительно. Успех СЛР вне больницы после остановки кровообращения менее 10%, в больнице – успех 1 к 5. Даже среди пациентов, у которых удалось восстановить спонтанное кровообращение, смертность чрезвычайно высока (>70% вне больницы и 67% в больнице). Некоторые исследования показывают, что задержка между остановкой кровообращения и началом СЛР, большая длительность СЛР и рефрактерные к ЭИТ аритмии – предикторы плохого прогноза. В этой больнице решение о лечении пациента гипотермией было основано на этих факторах риска (длительная СЛР).

Гипотермия показала улучшение неврологических исходов у пациентов, находящихся в коме после остановки сердца и восстановивших спонтанное кровообращение. В 2 крупных рандомизированных исследованиях пациенты, которые были охлаждены до 32-34⁰С вскоре после возвращения спонтанного кровообращения и находились при этой температуре в течение 12-24 часов, более вероятно имели хорошее восстановление или легкую или умеренную инвалидность в сравнении с контролем. Некоторые исследования показали пользу от более короткого курса гипотермии (4 часа) среди пациентов с остановкой сердца в виде асистолии или ЭМД. Кохрановский обзор подтверждает, что среди пациентов в коме после остановки сердца подвергнувшиеся гипотермии имеют благоприятный неврологический исход.

В большинстве случаев начальная оценка неврологического статуса выполняется после восстановления спонтанного кровообращения. В данном случае она проводилась во время выполнения ЭКМО. После отключения седации спустя 10 минут, пациент не реагировал на болевые и словесные раздражители, не открывал глаза, не выполнял команды, отсутствовали рефлексы и не было спонтанной двигательной активности в конечностях. После оценки неврологического статуса и продолжения инфузии пропофола начали охлаждение. Важно то, что остановка случилась в больнице, и, как правило, такие больные имеют больше шансов на выздоровление. Несмотря на противоречивые результаты, индукция умеренной гипотермии также может быть предиктором хорошего исхода.

Охлаждение поддерживали в течение 24 часов, после чего проводили согревание. Когда седацию уменьшали, пациент мог выполнять простые команды. Он спонтанно открывал глаза и реагировал на словесные и тактильные раздражители. Он не имел очагового двигательного дефицита. Хороший неврологический исход согласуется с данными 2011 года, которые предполагают, что терапевтическая гипотермия не увеличивает время пробуждения у пациентов с остановкой сердца. Данный пациент не имел судорожных эпизодов после этого случая, а КТ головного мозга, выполненная после стабилизации состояния, не выявила геморража и иных острых патологий. Его когнитивный статус быстро восстановился после экстубации, и не выявилось никаких последующих неврологических проблем. Незамедлительное начало СЛР и ранняя гипотермия, возможно, способствовали хорошему неврологическому восстановлению пациента, несмотря на длительную СЛР, и этот фактор нельзя исключать у пациентов, подвергающихся терапевтической гипотермии.

Пациента наблюдали в течение 30 месяцев. Его реабилитация была достаточно сложная. Он нуждался в трахеостомии, назогастральном зонде и заместительной почечной терапии. В конце концов, он был направлен в реабилитационный центр через 2,5 месяца после поступления.

Перед направлением пациента в реабилитационный центр, ЭХО-КС показало практически нормальную функцию сердца. Вскоре больной был переведен обратно в отделение с панкреатитом. Развилась застойная сердечная недостаточность с падением ФВ до 34%. ЭХО-КС выявила внутрисердечный тромб в ЛЖ, начат прием варфарина. Он не имел признаков стенокардии или ишемии, поэтому проведение КАГ было отложено. Как только панкреатит и сопутствующее воспаление были пролечены, разрешилась и застойная сердечная недостаточность. ФВ улучшилась до 43%, а тромб в ЛЖ разрешился через 1 месяц от момента постановки диагноза.

Три месяца спустя умеренная застойная сердечная недостаточность развилась снова, начата диуретическая терапия. Медикаментозный стресс-тест выявил признаки от умеренно до существенно выраженной передне-септальной и передне-боковой ишемии и гипокинезии. КАГ показала тяжелое двухсосудистое поражение (ПКА и ПМЖВ). Стент, установленный в ПКА во время ОКСсПST, был проходим, но имелось поражение артерии до и после стента, а в предшествующем стенте в ПМЖВ, поставленном во время первоначальной госпитализации, был тяжелый рестеноз. Выполнено ЧКВ, установлены 3 стента с лекарственным покрытием в ПКА и ПМЖВ. Застойная сердечная недостаточность впоследствии разрешилась, больной прошел курс реабилитации. За следующие 2 года больной не имел симптомов стенокардии и сердечной недостаточности. Он продолжил получать «агрессивную» терапию по вторичной профилактике ИБС.

Неврологические функции у пациента не были нарушены, он вернулся к своей профессии музыканта и роли отца двух детей.

В течение первичной госпитализации развилась ишемия в дистальных отделах левой стопы и пальцев в связи с использованием вазопрессорной терапии. После консультации сосудистого хирурга была предложена ампутация средней части стопы, чтобы ускорить выздоровление, но пациент был профессиональным барабанщиком и хотел сохранить стопу. У военных, получивших ранения в Ираке, применялся внеклеточный матрикс в этих ситуациях (Wound Matrix, Oasis), такая же методика применена и к нашему пациенту, сначала каждые 3 дня, затем еженедельно, и через 30 амбулаторных посещений нога зажила до такой степени, что он мог играть на барабане, хотя оставались признаки остеомиелита, потребовавшие хирургической санации и антибактериальной терапии.

Вопросы.

- Как поступать в случае, когда у пациента без ОКСсПST по ЭКГ развивается ФЖ? Следует ли в этом случае собирать бригаду для проведения ЧКВ?

- ФЖ может иметь иные причины, нежели острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда, так что эпизод ФЖ без предшествующей элевации ST на ЭКГ или «новой» БЛНПГ не является рутинным показанием к неотложному вызову бригады для проведения ЧКВ. Тем не менее, консультация кардиолога для определения дальнейшей тактики необходима.

- Какое значение имеет проведение ЭКМО перед ЧКВ?

- В практике клиники было 2 подобных случая, когда ЭКМО начиналась до проведения ЧКВ по 3 причинам: полная поддержка сердца достигается незамедлительно, позволяет поддержать перфузию жизненно важных органов и уменьшает риск ПОН; церебральное охлаждение посредством контура ЭКМО достигается раньше; технически проще выполнить ЧКВ во время проведения ЭКМО, а не постоянной СЛР. Оба пациента выжили и не имели неврологического дефицита.

- Было легко предположить, что на любом этапе СЛР можно было остановиться. Почему СЛР была продолжена?

- Индивидуальный подход к пациентам важен в плане определения возможной пользы от ЭКМО при фульминантном кардиогенном шоке в контексте ОКСсПST. Шансы на выживание выше у молодых пациентов, которым незамедлительно начата СЛР, без хронических заболеваний и которым было выполнено эффективное ЧКВ.

Наиболее важно для врача, который впервые видел больного в приемном отделении то, что пациент был в сознании, неврологически без особенностей и по прибытии имел обратимое осложнение – ФЖ. Если бы данное осложнение возникло на догоспитальном этапе без предварительно задокументированной элевацией ST на ЭКГ, то исход не был бы настолько благоприятным, и, возможно, не была бы вызвана интервенционная бригада.

Анатомический диагноз.

Остановка сердца вследствие ФЖ, вызванная ИМ с подъемом сегмента ST.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: