Препарирование полостей I класса по Блеку

Принцип работы апекслокатора

Принцип электронной апекслокации основан на измерении электрического сопротивления различных участков зуба с помощью двух электродов. Один из них закрепляется на губе пациента, а второй в файле. Твердые ткани зуба имеют более высокое сопротивление, чем слизистая оболочка и ткани периодонта, т.е. электрическая цепь остается незамкнутой, пока электрод, размещенный в файле, не достигнет апекса.

Precise Apex Locator (Lumen Ltd, Каунас, Литва) также работает по этому принципу (рис.1). Эндодонтический инструмент укрепляют в держателе диагностического электрода. Губной электрод закрепляют на губе пациента. Канал высушивать не нужно. Диагностический инструмент вводят в канал и продвигают к апикальному сужению. Прибор издает сигнал низкого тона, а на экране высвечивается цифра, показывающая расстояние до физиологического сужения. Когда эндодонтический инструмент достигнет апикального сужения, на экране высвечивается мигающая цифра 0,5, а прибор меняет звук с низкого тона на прерывистый. Если инструмент выйдет за апикальное сужение, цифры на экране начнут уменьшаться: 0,4; 0,3; 0,2; 0,1. При достижении анатомического отверстия на экране высвечивается «АРЕХ», а звук становится непрерывным. В этот момент инструмент необходимо медленно продвинуть назад, до тех пор, пока прибор опять начнет показывать мигающую цифру 0,5. На экране, кроме цифровой индикации, имеется графическая модель корня зуба (рис. 2). На ней изображено положение файла в канале [11, 14, 15, 18, 31].

Препарирование полостей I класса по Блеку

Препарирование полости предусматривает последовательное выполнение пяти этапов. Рассмотрим основные правила их проведения на примере полостей I класса по Блеку. Напоминаем, что к полостям I класса относятся дефекты, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью (рис. 99).

1. Раскрытие полости.

Препарирование полости начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих подсобой плотного, здорового дентина. В результате должны получиться отвесные стенки (рис. 100). Количество иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина. Цель данного этапа — обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости. Раскрытие полости следует производить фиссурными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, по диаметру соответствующими размеру входного отверстия полости, на большой скорости (лучше — с помощью турбинного наконечника) с воздушно-водяным охлаждением.

2. Расширение полости (профилактическое расширение).

Профилактическое расширемие — продолжение этапа раскрытия кариозной полости. Цель его — предотвращение рецидивного кариеса. На данном этапе намечаются окончательные наружные очертания полости.

При препарировании полости в соответствии с методом «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не проводится.

Если врач руководствуется методом «профилактического расширения» Блека, производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых» участков до «иммунных» зон. Этап расширения кариозной полости при этом выполняется фиссурными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными), на большой скорости турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением.

Метод «профилактического пломбирования» дает возможность сократить потерю здоровых твердых тканей зуба на окклюзионной поверхности. Если ткани в области кариозной полости иссекаются на всю глубину поражения, то фиссуры иссекают только в пределах эмали (на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается «неклассической» формы — закругленным или ступенчатым.

При «раскрытии» фиссур не следует удалять большое количество тканей, достаточно бороздки в пределах эмали шириной 0,7—0,8 мм и глубиной 1 — 1,5 мм. Также следует избегать создания острых углов (табл. 17). Традиционно для иссечения фиссур (фиссуротомии) в нашей стране используют узкие цилиндрические боры, получившие название фиссурных. Иногда раскрытие фиссур производят также пламевидными или копьевидными борами.

Следует отметить, что такой выбор боров не соответствует принципам рационального препарирования и щадящего отношения к непораженным тканям зуба. При использовании цилиндрического бора иссечение фиссуры производится с одновременным удалением большого количества прилежащей здоровой эмали (рис. 101). При проведении фиссуротомии пламевидным алмазным бором алмазная крошка с заостренного кончика инструмента осыпается в первые же моменты препарирования, и дальнейший процесс иссечения фиссуры в области верхушки рабочей части бора превращается в простое трение с крайне низкой эффективностью работы и термическим повреждением тканей зуба. Оптимальным для иссечения фиссур жевательных зубов считается применение конусовидных боров малого диаметра (0,9—1 мм) с закругленной вершиной рабочей части. Наряду с минимальным иссечением непораженных тканей зуба, после препарирования такими борами получается полость с расходящимися стенками, что обеспечивает простое, технологичное нанесение адгезивной системы и пломбирование текучими композитами. Следует отметить также, что за рубежом фиссурными называют именно конусовидные боры с закругленным кончиком (Round End Tapered Fissure).

Для малоинвазивного, физиологичного иссечения фиссур мы используем более долговечные и универсальные алмазные боры диаметром 1 мм и длиной рабочей части 3 мм, что соответствует средней толщине слоя эмали в области фиссур пре-моляров и моляров (рис. 102). Боры меньшего диаметра мы используем ограниченно, так как после их применения возникают технологические проблемы аппликации адгезивной системы и внесения композита.

3. Некрэктомия (некротомия, «удаление кариеса»).

Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. С морфологической точки зрения на данном этапе удаляется зона распада и деминерализации. Границы полости создаются в зоне прозрачного и интактного дентина (рис. 103). Зона прозрачного дентина представляет собой участок склерозированного дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. Она формируется при отложении солей кальция дентинных канальцах (вплоть до полной их обтурации). Этот процесс протекает с участием живых одонтобластов. «Закупоривание» дентинных канальцев создает барьер для проникновения патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу и расценивается как защитная реакция зуба и макроорганизма в целом. В области дна кариозной полости некрэктомия проводится в пределах зоны прозрачного (склерозированного) дентина. В области стенок кариозной полости кариозный процесс протекает более активно, образование прозрачного дентина выражено меньше. Поэтому в этих участках некрэктомия проводится, как правило, в пределах интактного дентина.

Удаление кариозно измененного дентина производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). При наличии в кариозной полости большого количества размягченною дентина, его удаление рекомендуется проводить острым экскаватором. Во избежание случайного вскрытия полости зуба, движения экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам. Размер экскаватора должен соответствовать размерам полости. Использование слишком маленьких экскаваторов также повышает риск случайного вскрытия полости зуба.
Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости. При особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. При работе следует обращать внимание на конструктивные особенности используемых боров.

Режущие грани «стандартного» шаровидного бора заканчиваются на вершине рабочей части бора в одной точке (рис. 104, а). В результате этот участок режущими свойствами практически не обладает, эта точка является «мертвой». Поэтому такой бор эффективно работает только в боковых направлениях, и для того, чтобы обработать им дно полости, бор необходимо расположить под углом 45—50°.

Боры с активной верхушкой имеют на вершине рабочей части одну более высокую S-образную режущую грань, которая перекрывает «мертвую точку» (рис. 104, б). Такая конструкция позволяет эффективно работать этими борами по всем направлениям. Иногда для повышения режущей способности боров на их грани наносят перекрестную насечку (рис. 104, в), что добавляет борам агрессивности и обеспечивает отсутствие вибрации при препарировании.

Следует иметь в виду, что боры с активной верхушкой рабочей части и дополнительными насечками на гранях гораздо агрессивнее «стандартных», поэтому при работе с ними требуется осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления твердых тканей зуба и случайного вскрытия пульпы. Если некрэктомия выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения (продолжающийся, рецидивный кариес). При оставлении инфицированного дентина на дне кариозной полости возможна микробная инвазия в глубжележащие ткани и развитие пульпита.

Как правило, кариозно измененный дентин на дне полости легко распознается и легко удаляется. Большую трудность для врача представляют участки пораженного дентина по эмалево-дентинной границе вдоль краев полости. Эти фрагменты размягченного дентина, скрытые толстым слоем непораженной эмали, часто остаются незамеченными (рис. 105).

В некоторых случаях, особенно при «хроническом» течении кариеса, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. Такой дентин определяется тактильно: после удаления деминерализованного дентина поверхность должна быть плотной и гладкой, оставляемый пигментированный дентин должен быть очень устойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен быть крепитирующий звук. При пломбировании мы рекомендуем покрывать такой дентин тонким слоем стеклоиономерного цемента «Vitrebond» (ЗМ ESPE).

Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В таких случаях более безопасно работать экскаваторами движениями от дна к стенкам. Дно полости рекомендуется оставлять корытообразным с учетом топографии полости зуба (рис. 106). Если из полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента.

При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебных прокладок на основе взвеси гидроксида кальция или цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженного дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина накладывается постоянная пломба.

Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема довольно сложная. Интересны в этом плане работы профессора Т.Fusayama (Япония). Он установил, что кариозно измененный дентин состоит из двух слоев.

Наружный слой — инфицированный и нежизнеспособный. Он безболезненный и нечувствительный к раздражителям, его реминерализация невозможна; коллаген в нем необратимо денатурирован. Этот слой дентина характеризуется активным течением кариозного процесса, располагается он, как правило, на стенках полости. При препарировании кариозной полости этот слой необходимо удалить.

Внутренний слой — неинфицированный, жизнеспособный, возможно, частично деминерализированный и пигментированный, но способный к реминерализации; коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Такой дентин, как правило, находится на дне кариозной полости. Он — плотный, пигментированный. Под ним находится слой склерозированного дентина (зона прозрачного дентина). При лечении кариеса этот слой дентина сохраняют.

Однако, граница между слоями неровная, не соответствует степени изменения цвета дентина. Размягчение и изменение цвета дентина, по мнению Т. Fusayama, не является надежным критерием при проведении некрэктомии.

Для индикации слоев и определения уровня пекрэкгомии Т.Fusayama предложил препараты на основе 0,5% раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле. В отечественной литературе метод индикации необратимо измененного кариозного дентина при помощи красителей был подробно описан в 1980 году профессором М.И.Грошиковым в его монографии «Профилактика и лечение кариеса зубов».

Препараты для индикации пораженного дентина чаще всего называют кариес-маркерами (кариес-детекторами).

Методика клинического применения кариес-маркеров состоит в следующем.

Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5—10 секунд (не больше!). Затем препарат смывается струей воды. Наружный, нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый, — нет. Прокрашенные участки удаляются борами либо экскаваторами.

Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Его применение в клинике дает практическому врачу возможность быстро и достоверно проводить контроль качества проведения некрэктомии. Полное удаление пораженного, нежизнеспособного дентина позволяет снизить риск развития «постоперативной чувствительности», рецидивного кариеса, воспаления пульпы зуба. Кариес-маркеры также могут использоваться для индикации зубного налета. Мы рекомендуем практическим врачам-стоматологам использовать кариес-маркеры постоянно.

Кроме того, как показывает наш опыт, кариес-маркеры идеально подходят для учебных целей. Студенты, контролируя качество своей работы этими препаратами, более внимательно и ответственно подходят к лечению кариеса, воспринимая его как комплексную медицинскую манипуляцию.

В настоящее время на российском рынке представлены следующие препараты этой группы: «Caries Marker», VOCO (рис. 107); «Seek» и «Sable Seek», Ultradent; «Радсидент», Радуга-P и т.д.

4. Формирование полости.

Цель этого этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости. Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.д.).

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки), сформированная полость I класса должна удовлетворять ряду требований.

А. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки. Если для пломбирования будет применяться амальгама I поколения с низким содержанием серебра, угол между дном и стенками должен быть равен 90°. При применении амальгам с улучшенными механическими характеристиками (высокомедные амальгамы II и III поколений без гамма-2-фазы), для улучшения механической ретенции пломбы стенки делаются слегка сходящимися, угол между дном и стенками - около 70°. Под вкладки полость формируется со слегка расходящимися стенками (рис. 108).

Б. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба (см. рис. 109).

В. Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (рис. 110).

Г. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис. 111). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательным.

При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование существенно отличается от техники, описанной выше.
Обычно препарирование полости под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».

А. Формирование внутренних контуров полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма (см. рис. 112), при необходимости дно может делаться ступенчатым.

Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (см. рис. 113). При этом, как нами неоднократно подчеркивалось выше, вглубь полость формируется с минимальным иссечением непораженных тканей (см. рис. 114). Она имеет ступенчатое, неправильной формы дно.

Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных поражениях изолировано формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров (рис. 113, а). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых верхних моляров формировать две отдельные полости с оставлением зоны резистентности -эмалевого гребня, идущего от переднего небного бугра к заднему щечному (рис. 113, б). Этот же принцип применяется, если на первом нижнем премоляре имеется центральный эмалевый валик между буграми (рис. 113, в).

В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм (см. рис. 115). Следует подчеркнуть, что это правило относится и к случаям, когда в качестве пломбировочного материала применяются амальгамы или вкладки.

Г. Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов, дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки, создавать не требуется.

Д. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять и «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается оставление истонченных, ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композитным материалом по специальной методике (см. рис. 116, а).

В то же время в некоторых клинических ситуациях, особенно при значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом (рис. 116, б).

Если же зуб пломбируется цементами, это правило не соблюдают, так как цементы - материалы менее прочные, чем ткани зуба.

Завершается формирование полости созданием скоса эмали (фальца). Этот этап очень важен, так как скос эмали позволяет значительно увеличить резистентность тканей зуба и пломбы. Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости, как правило, не имеет опоры и является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию рецидивного кариеса.

Тактика в отношении создания скоса эмали зависит от применяемого пломбировочного материала.

Рекомендации по созданию скоса при пломбировании амальгамами отличаются у разных авторов. М.И. Грошиков (1980), Е.А.Магид, Н.А.Мухин (1987), И.К.Луцкая, А.С.Аргюшкевич (2000) при пломбировании полости амальгамой рекомендуют делать скос на всю глубину эмали под углом 45°. Э.Хельвиг и соавт. (1999), Л.Баум и соавт. (2005), Е.В.Боровский (2005) скос эмали делать не рекомендуют. Тактика в отношении создания скоса в данном случае зависит от того, какая амальгама будет применяться для пломбирования. Если используются амальгамы I поколения (с низким содержанием серебра), скос эмали делается. Это объясняется тем, что такие амальгамы имеют высокий коэффициент пластической деформации («ползучесть») и, следовательно, повышенный риск маргинального облома. В этом случае коррекцию пломбы произвести гораздо проще, если скос был сделан. При использовании амальгам II (с высоким содержанием меди) и III (содержащие атомарную медь) поколений скос эмали не делается. Это связано с тем, что такие амальгамы имеют более высокую прочность, меньшую «ползучесть», риск краевого отлома у них снижен (Суржанский С.К. и соавт., 2004).

При пломбировании кариозной полости литыми металлическими вкладками (материалами, более прочными, чем эмаль) делается скос на половину толщины эмали под углом в 45°. При пломбировании кариозных полостей цементами — материалами, значительно менее прочными, чем эмаль, скос не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.
При применении композитов единый подход к созданию скоса эмали на жевательной поверхности пока не выработан.

Е.В.Боровский (2001) считает, что скос эмали должен создаваться в обязательном порядке по всему краю полости на половину толщины эмали. При этом возможны различные варианты скоса: прямой, вогнутый и т.д.

И.М.Макеева (1997) рекомендует делать скос на жевательных зубах менее 45°, чтобы иметь возможность наложить на этом участке более толстый и прочный слой композита.

А.Ж.Петрикас (1997) рекомендует формировать длинный скос на всей эмалевой стенке, иногда даже с вогнутостью для увеличения площади контакта адгезивного материала с тканями зуба. Длина контакта композита с эмалью должна быть не менее 1 мм.

A.В.Салова (2003) рекомендует делать скос эмали на жевательной поверхности под углом 41—45° на всю толщину эмали. В то же время она отмечает, что от создания скоса следует отказаться на участках, где скос ослабит зуб (область бугров), а также у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба и с бруксизмом.

B.Н.Чиликин (2004) считает, что при пломбировании композитами полостей I и II классов скос эмали делать не следует.

Ю.М.Максимовский (2005) при формировании полости под композиты рекомендует делать скос эмали под углом 45° на половину толщины эмали зуба.

А.Э.Давоян и Л.Г.Григорян (2000), не отрицая целесообразности создания скоса эмали, отмечают, что при применении адгезивных систем IV-V поколений допустимо не только отказаться от создания скоса эмали, но и оставлять над полостью нависающие края эмали, в последующем создав для них опору из композитного материала.

По мнению F.Lutz (1984), скос эмали обеспечивает дополнительную ретенцию и более плотное краевое прилегание композитной пломбы (рис. 117).

Мы в данном вопросе руководствуемся рекомендациями L.Baum и соавт. (1995): скашивание краев полости производится во всех случаях, когда в ходе реставрации предусматривается протравливание эмали.

По нашему мнению, подход к созданию скоса эмали должен быть гибким и индивидуализированным в каждой клинической ситуации. В целом мы придерживаемся взгляда, что скос эмали при пломбировании композитами полостей I и II классов делать целесообразно. При этом угол скоса может из-меняться от 10 до 40° в зависимости от распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов. Линия скоса, точно так же, как и граница пломбы с тканями зуба, через точки окклюзионных контактов проходить не должна. Создание скоса эмали необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией. Следует подчеркнуть, что создание скоса эмали следует рассматривать, как составной элемент профилактического расширения полости. Скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватывать только часть ее (короткий скос) (рис. 118).

Если какая-либо стенка полости эмалью не покрыта (чаще — придесневая), скос на ней не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык.

Скос эмали создается алмазными конусовидными и пуле-видными борами или твердосплавными 10—12-гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением. Для создания скоса эмали, особенно если пломбирование полости сочетается с инвазивной герметизацией фиссур, удобно применять твердосплавные боры Fissurotomy, SS White, создающие скос эмали на жевательной поверхности в пределах 10—15° уже в процессе препарирования.

Созданием скоса эмали мы заканчиваем формирование кариозной полости.

В заключение следует отметить, что в настоящее время изменилось значение термина «угол скоса». Если раньше оп означал угол между поверхностью зуба и плоскостью скоса (рис. 119, а), то в настоящее время под этим термином понимают угол между первоначальным положением стенки полости и плоскостью скоса (рис. 119, б, в). Такой подход удобнее для практических врачей, ориентирующихся при создании скоса на конусность бора и угол ею наклона но отношению к стенке полости и на степень удаления эмали при создании скоса.

5. Финирование краев эмали.

После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагментировапы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития рецидивного кариеса. Все это диктует необходимость финирования — заключительной (финишной) обработки краев полости, предусматривающей удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придание ей гладкости. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба.

Эта манипуляция выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными головками (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Эффективно также проводить заключительную обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами и триммерами десневого края, которые удаляют тонкий слой поверхностной эмали, исключая возможное негативное воздействие вибрации, перегревания и других факторов, имеющих место при обработке тканей зуба вращающимися инструментами.

В заключение считаем целесообразным привести в виде таблицы обобщенные рекомендации по режимам работы на отдельных этапах препарирования кариозных полостей (табл. 18).

Эргономика в стоматологии:

Стул врача — место, на котором он проводит большую часть своего рабочего времени. От правильной регулировки высоты стула зависят нормальное кровоснабжение ног, бедер и ступней, степень и характер искривления позвоночника. Оптимизируя наклон спинки стула и ее положение, можно минимизировать напряжение в спине, плечевом и локтевом суставах. Напоминаем, что в «нейтральной позе» плечи должны располагаться перпендикулярно длинной оси тела, а предплечья должны иметь горизонтальное направление. В связи с этим каждый врач, используя стул, должен корректировать его положение так, чтобы последний соответствовал антропометрическим характеристикам его тела. Хороший стул, с учетом пожеланий эргономики, должен иметь следующие характеристики :

1. Пять опор для стабильности и колесики для легкого перемещения по полу.

2. Его высота должна позволять врачу сидеть в положении, когда бедра параллельны полу.

3. В связи с этим диапазон высоты сиденья должен составлять от 34 до 51 см, что позволяет приспособить его как для высоких, так и для низкорослых врачей.

4. Высота сиденья должна легко изменяться.

5. Материал, из которого изготовлено сиденье, должен пропускать воздух (лучше ткань, а не винил).

6. Передний край сиденья должен быть закругленным.

7. Сиденье не должно быть слишком плотно набито наполнителем: в этом случае требуются дополнительные усилия для балансировки.

8. Длина сиденья должна позволять плотно касаться спиной спинки стула, при этом колени не должны упираться в край сиденья (длина сиденья в 38–40 см соответствует антропометрическим данным большинства врачей).

9. Спинка стула должна перемещаться и в вертикальном, и в горизонтальном направлениях, так чтобы можно было коснуться к ней поясничной областью спины для комфортной посадки.

10. Угол между сиденьем и спинкой стула должен составлять от 85 до 100º.

Не менее важную роль с точки зрения эргономики играет положение пациента относительно врача-стоматолога. Пожалуй, правильное расположение пациента относительно врача является главнейшим условием предотвращения усталости и производственных заболеваний.

Во время работы стоматолог должен иметь возможность получить доступ к полости рта пациента и зубам без излишнего изгибания и вытягивания позвоночника. Кроме того, настоятельно не рекомендуется поднимать локти выше уровня талии. Самой типичной ошибкой, допускаемой врачами во время лечения, является слишком высокое расположение пациента относительно врача.Для того чтобы достичь состояния нейтральной позиции (наиболее эффективной с точки зрения эргономики), необходимо перед началом лечения соблюдать следующий алгоритм:

1. Отрегулировать высоту стула так, чтобы бедра были расположены горизонтально, а стопа опиралась на пятку.

2. Опустить кресло пациента так, чтобы кончик его носа оказался не ниже уровня талии стоматолога. В то время, когда пальцы врача касаются зубов в области лечения, угол между плечом и предплечьем должен составлять 90°.

Нельзя помещать ноги под спинку кресла пациента: в этом положении он будет располагаться слишком высоко, и врач вынужден будет высоко поднимать руки, совершая манипуляции во рту. Лучше поместить ноги под подголовником кресла пациента.

Стоматолог улучшает обзор, когда пациент находится в более низком положении. При этом, если у врача имеется какая-либо степень выраженности миопии, гораздо эффективнее приобрести очки для работы, чем целый день находиться в неудобном положении.

Еще одним важнейшим компонентом в предотвращении усталости и производственных заболеваний является правильное положение оборудования относительно стоматолога. При работе чрезвычайно важно, чтобы врач не наклонялся или тянулся, чтобы получить доступ к инструментам или оборудованию. При этом следует учитывать, что эргономические принципы несколько различаются при лечении зубов верхней и нижней челюсти.

Эргономическое положение оборудования для лечения зубов нижней челюсти, прежде всего, включает в себя расположение светильника, выдвижного столика для инструментов и кресла пациента. Светильник при лечении зубов нижней челюсти должен быть помещен непосредственно над головой пациента. Свет направляется по возможности далеко от пациента, в то же время оставаясь в пределах легкой досягаемости для стоматолога. В этом положении лучи будут падать вниз в рот пациента. Выдвижной столик должен располагаться настолько низко, насколько это возможно для того, чтобы врач мог легко рассмотреть инструменты, лежащие на нем. Инструменты должны находиться в пределах легкой досягаемости. Как уже говорилось выше, положение кресла должно обеспечивать горизонтальный уровень предплечий врача, когда его пальцы опираются на зубы нижней челюсти.

Эргономическое положение оборудования для лечения зубов верхней челюсти, в отличие от описанного выше, заключается в изменении расположения светильника и кресла пациента.

Светильник в этом случае располагается над грудью пациента. Поток света должен попадать в рот пациента под углом. Свет направлен по возможности далеко от пациента, в то же время оставаясь в пределах легкой досягаемости для стоматолога.Когда манипуляции переходят с нижней челюсти к верхней, оправданно опускание всего кресла пациента (а не только его спинки) до уровня локтя врача: тогда предплечья стоматолога расположатся горизонтально, а пальцы будут опираться на зубы верхней челюсти — это нейтральная поза.

Подводя итоги, можно повторить основные положения принятия стоматологом наиболее эргономичной позы.

1. Стул врача должен быть отрегулирован с учетом антропометрических данных. Бедра должны быть параллельны полу, стопы —оставаться на полу, опираясь на пятки. Ноги врача и основание стула должны образовать треногу, подобно опорам трехногого табурета. Это создает очень устойчивую позицию для работы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: