Свертывание крови в стеклянной пробирке (invitro)

СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ГЕМОСТАЗ И ФИБРИНОЛИЗ

2011-1Н

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ препятствующие тромбообразованию	ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ усиливающие гемостаз
1. АНТИКОАГУЛЯНТЫ понижающие свёртываемость крови	1. КОАГУЛЯНТЫ повышающие свёртываемость крови
2. АНТИАГРЕГАНТЫ уменьшающие агрегацию тромбоцитов	3. АГРЕГАНТЫ увеличивающие агрегацию тромбоцитов
4. ФИБРИНОЛИТИКИ ТРОМБОЛИТИКИ усиливающие фибринолиз	5. АНТИФИБРИНОЛИТИКИ ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА угнетающие фибринолиз

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕМОПОЭЗ :

Средства для лечения ГИПЕРХРОМНЫХ АНЕМИЙ	Средства для лечения ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ
1. Средства для лечения ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (мегалобластной)	1. Средства для лечения ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
2. Средства для лечения ВИТАМИН В₁₂ – ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (пернициозной)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ	НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
1. Гепарин	1. Производные кумарина:
Гепарина натриевая соль Гепарибене Тропарин Лиотон –гель местно Гепариновая мазь-комбинированный местно Гепарина кальциевая соль Кальципарин	Варфарин=Фепромарон Аценокумарол=Синкумар Этилбискумацетат=Неодикумарин
2. Низкомолекулярные гепарины
Надропарин кальций = Фраксипарин Фраксипарин Форте Эноксапарин натрий=Клексан Дальтепарин натрий=Фрагмин Цертопарин натрия =Тропарин Ревипарин (Кливарин);
Антагонисты гепарина Протамин-сульфат	2. Производные фенилиндандиона:
Препараты, связывающие ионизированный кальций	Фениндион=Фенилин Омефин
только для консервированиядонорской крови Гидроцитрат натрия Na₂ЭДТА

АНТИАГРЕГАНТЫ

Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)

Ацетилсалициловая кислота(Аспирин-кардио,Тромбо АСС) Сульфинпиразон (Антуран) Ибустрин (Индобуфен)

Ингибиторы тромбоксансинтетазы

Дазоксибен

Антагонисты с тромбоксаном А₂, аналоги и либераторы простациклина

Простациклин (Циклопрост)

Блокаторы тромбоксана А₂, простагландинов, Н₂рецепторов Султробан (Далтробан)

Ингибиторы АДФ-индуцированной агрегации

Тиклопедин (Тиклид)

Ингибитооры фосфодиэстеразы

Дипиридамол (Курантил)

Декстраны

Помимо лекарственных средств, у которых антиагрегантное действие является ведущим, имеются лекарственные средства, у которых этот эффект является дополнительным (принимать во внимание при назначении:глюкокортикоиды, анаболические стероиды, декстраны).

ФИБРИНОЛИТИКИ

Прямого действия (тромболитики)	Непрямого действия
Фибринолизин=Тромболизин Стрептокиназа=Стрептаза=Целиаза Стрептодеказа Урокиназа Бриназа, Террилитин	Тканевой активатор плазминогена

КОАГУЛЯНТЫ

Прямого действия	Непрямого действия
Фибриноген	Препараты витамина К Викасол
Тромбин	Десмопрессин

ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА = АНТИФИБРИНОЛИТИКИ

Синтетические	Животного происхождения
Эпсилонаминокапроновая кислота=ЭАКК Парааминометилбензойная кислота=ПАМБК=Амбен Транексамовая кислота	Контрикал Трасилол Инипрол Гордокс

АКТИВАТОРЫ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОПЛАСТИНА

Этамзилат=Дицинон

АГРЕГАНТЫ

Кальция хлорид Кальция глюконат Карбазохром= Адроксон Серотонин

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ

Система регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК,система гемостаза, система свертывания крови) обеспечивает: -поддерживание жидкого состояния крови -восстановления свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании.

Агрегатное (жидкое) состояние крови обеспечивается динамическим равновесием потенциалов -свертывающей и -противосвертывающей систем. Так как в здоровом организме данные системы взаимосвязаны, изменения функционального состояния одной системы ведет к сдвигам в деятельности другой. Дисфункция взаимосвязей приводит к сложным патологическим изменениям в организме Показатели системы гемостаза важны -для диагностики заболеваний, (сердечно-сосудистых, акушерских, генетических патологий, заболеваний системы крови) -для предотвращения осложнений, вызванных оперативными вмешательствами и т.д.

Жидкое состояние крови, прежде всего, поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами (противосвертывающая система). 1) Группа антитромбопластинов, тормозящих действие протромбиназы . 2) Гепарин, продуцируемый тучными клетками и базофилами. 3) Система фибринолиза, начинает действовать одновременно с ретракцией сгустка.

Свертывающая система Принято выделять 13 факторов. Их делят на плазменные, тканевые и клеточные. 1) Фибриноген - белок плазмы крови, который содержится в крови постоянно. 2) Протромбин - гликопротеид, постоянно присутствует в крови. 3) Тромбопластин - фосфолипид, по происхождению - тканевой, но всегда имеется в плазме (активный). 4) Ионы Са. Присутствуют во всех клетках тканей и в плазме.

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – процесс остановки кровотечения при повреждении стенки сосуда. Многоступенчатый (каскадный) процесс Последовательная цепь ферментативных реакций, участвуют многочисленные факторы свёртывания с привлечением на ряде этапов ионов кальция. Пусковым фактором являются тромбопластины, освобождаемые при повреждении тканей, тромбоцитов, эритроцитов. Суть каждого этапа гемокоагуляции – в переводе неактивных факторов в активные,после чего осуществляется следующий этап.

Гемостаз состоит из четырех последовательных процессов: 1. Локальный спазм сосудов 2. Адгезия и агрегация тромбоцитов (Сосудисто-тромбоцитарный механизм) 3. Коагуляционный механизм 4. Фибринолиз (Ретракция тромба)

1. Локальный спазм сосудов В ответ на повреждение сосуды отвечают спазмом (ограничивает первоначальную кровопотерю). Спазм обусловлен сокращением гладкомышечных клеток сосудов. Поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами. Ведет к накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывания в месте повреждения сосудистой стенки

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов(Сосудисто-тромбоцитарный механизм)

Эндотелий	Субэндотелий	Тромбоциты
В нормальных условиях эндотелий сосудов обладает высокой тромбо-резистентностью При застое крови, гипоксии, повреждении стенок сосудов, метаболических изменениях сосудистой стенки эндотелий обладает уникальной способностью менять свойства на тромбогенные. Повреждение эндотелиального покрова происходит -в месте ранения сосудов -в месте появления атеро-склеротических бляшек	Субэндотелий обнажается при гибели эндотелиальных клеток. Субэндотелий содержит большое количество коллагена. В контакте с ним происходят: -активация, -адгезия, -распластывание тромбоцитов, -активация системы свертывания крови.	Продолжительность жизни 7-10 дней После выхода из костного мозга тромбоциты -циркулируют в крови -частично депонируются в селезенке и печени (оттуда - вторичный выход в кровь) Фосфолипидная мембрана окружает тромбоцит. В мембрану встроены рецепторные гликопротеины, онивзаимодействуют со стимуляторами адгезии и агрегации. Фактор Виллебранда гликопротеин плазмы крови, связывает субэндотелиальный коллагеновый матрикс и тромбоцитарный рецептор обеспечивает прикрепленине тромбоцитов к участку повреждённого сосуда. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов зависит от -транспорта в тромбоциты ионов кальция -образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты -образования из мембранных фосфолипидов циклических производных простагландинов В тромбоцитах образуется -тромбоксан А₂ – стимулятор агрегациии ангиоспазма В эндотелиальных клетках образуется -простациклин (PGI₂) – антиагреганти вазодилататор

При повреждении эндотелия сосуда
1). Адгезия тромбоцитов(прилипание) к сосудистой стенке	Начальный период формирования тромбоцитарного тромба через 1-2 с после повреждения. В артериях адгезию усиливает фактор Виллебранда.
Активация тромбоцитов Происходит в процессе адгезии: изменяется форма тромбоцитов, они превращаются в распластанные отростчатые клетки.	Синтезируют тромбоксан А₂стимулятор агрегации, сосудо-и бронхосуживающий фактор Выделяют из внутриклеточных гранул ионы кальция, Выделяют из внутриклеточных гранул АДФ.
Адгезии тромбоцитов способствуют:
к с у б э н д о т е л и ю -замедление тока, -увеличение вязкости крови -агрегация эритроцитов -увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков и липидов	к э н д о т е л и ю - фактор Виллебранда Он образует «мостик» между нитямиколлагена сосудистой стенки и рецепторами тромбоцита
Арахидоновая кислотапревращается в простагландины с помощью ЦОГ. Простагландины превращаются в тромбоксан А₂при участии тромбоксансинтетазы
В мембранах тромбоцитов Фосфолипаза А₂ отщепляет арахидоновую кислоту от фосфолипидов мембран тромбоцитов.	В эндотелии ПростагландиныG₂ и H₂ переходят в простациклин (простагландин I₂) антиагрегант. Простациклин повышает активность аденилатциклазы тромбоцитов, стимулирует синтез цАМФ. цАМФ ингибирует фосфолипазы А₂ и С, протеинкиназу С, нарушает освобождение ионов Са²⁺.
Тромбоцитарный тромб–активированные тромбоциты, соединенные друг с другом молекулами фибриногена иприкрепленные фактором Виллебранда к субэндотелию в месте повреждения сосудистой стенки.	Активированные тромбоциты объединяются в агрегат нитями фибриногена. Образуется т р о м б о ц и т а р н ы й т р о м б.
2).Агрегация тромбоцитов - соединение тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов (агрегатов) разной величины и плотности	Активируется сократительный белок тромбоцитов – тромбостенин. С его участием происходит -изменение формы тромбоцитов и -их максимальное приближение друг к другу в агрегатах, которые становятся малопроницаемыми для крови. Образуются нити нерастворимого фибрина, которые способствуют формированию стабильного тромба.
Агрегации способствуют:
За счет стимуляции секреции содержимого гранул тромбоцитов – реакции “высвобождения” и синтеза циклических эндоперекисей в тромбоцитах -арахидоновая кислота, -тромбин, -тромбоксан А2, -коллаген	А также -аденозиндифосфорная кислота (АДФ), -серотонин, -адреналин, -норадреналин.
В процессе агрегации тромбоцитов выделяют 2 фазы
1-я фаза – обратимая агрегация – образование рыхлых тромбоцитарных агрегатов из 10-15 тромбоцитов с псевдоподиями. Такие агрегаты легко разрушаются и уносятся током крови. Возможна спонтанная дезагрегация. Наиболее выраженный дезагрегант – простациклин. (он не инактивируется в лёгких в отличие от других простагландинов).	2-я фаза – необратимая агрегация– образование тромбоцитарных агрегатов. Происходит при высокой концентрации веществ, вызывающихагрегацию. Циклические эндоперекиси (простагландины Pg2 PgH2) и тромбоксаны (ТхА2 и ТхВ2)являются мощными индукторами агрегации.

3). Коагуляционный механизм.

Тромбоцитарный тромб способен останавливать кровотечение в капиллярах и мелких венах, ноон недостаточно прочен, чтобы противостоять высокому внутрисосудистому давлению в артериальной системе.

Здесь тромбоцитарный тромб нуждается в быстром дополнительном укреплении фибрином,который образуется в процессе ферментативного свертывания крови.

Тромбоциты вызывают местную активацию свертывания.

Образуется ф и б р и н н ы й т р о м б.

4. Фибринолиз.(Ретракция тромба) По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются. Механизмы фибринолиза восстанавливают кровоток, удаляя из просвета сосудов тромботические массы.

Свертывание крови может функционировать по 2 механизмам:

Внешний путь – повреждение тканей

Внутренний путь – повреждение сосудов

Свертывание крови в стеклянной пробирке (invitro)

Происходит в течение 4-8 минут.

Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА).

При добавлении к такой плазме кальция (рекальцификация) образуется кровяной сгусток (через 2-4 минуты). Отделяем сгусток, получаем плазму. Свертывание рекальцифицированной плазмы запускается добавлением тромбопластина.

Это время называется протромбиновое время (в норме 12-14 с).

Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина, они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов. Фибринолитикивызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют в основном рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов. Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают "текучесть" крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты прямого действия –прямо инактивируют тот или иной фактор. Антикоагулянты непрямого действия–тормозят в печени синтез факторов свёртывания крови.

Активны в организме и вне его. Действуют быстро. Активны только в организме. Действуют медленно.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Гепарин- смесь высокомолекулярных сульфатированных мукополисахаридов -с молекулярной массой 5000-30 000 Дальтон, Наиболее выраженное антикоагулянтное действие – у гепарина 5400 Д. -имеющих значительный отрицательный заряд (обусловлено содержанием сульфогрупп) Гепарин получается из легких и печени крупного рогатого скота. Он является сильнейшей органической кислотой из-за остатков входящей в его состав серной кислоты и наличия карбоксильной групп, что придает ему очень сильный отрицательный заряд.

Как фармакологический препарат гепарин выпускается в виде натриевойсоли или кальциевойсоли с активностью 5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл

Благодаря отрицательному заряду, в крови гепарин соединяется с положительно заряженными комплексами, сорбируется на поверхности мембран эндотелиальных клеток, макрофагов, ограничивая, тем самым, агрегацию и адгезию тромбоцитов. Действие гепарина во многом зависит от концентрации в плазме антитромбина III. Гепарин ингибирует практически все фазы процесса свёртывания крови. 1. Ключевое звено – активация естественных антикоагулянтов (антитромбин III и гепарин-кофактор II). Образуются комплексы, которые связывают тромбин в крови за несколько секунд. 2. Тормозит образование протромбиназы, угнетая активацию факторов XII, XI, IX, X. 3. Тормозит переход протромбина в тромбин в результате влияния гепарина на факторы протромбиназного комплекса 4. Угнетает переход фибриногена в фибрин и стабилизирует фибрин. Уменьшает взаимодействие тромбина с фибриногеном, ингибирует фибринстабилизирующий фактор ф. XIIIа (обладая сильным отрицательным зарядом). 5. Влияет на сосудистую стенку – поддерживает высокий электроотрицательный потенциал интимы.

Другие эффекты гепарина: (обусловлены высокой реакционной способностью) - Изменение липопротеинового состава крови (активирует липопротеинлипазу, уменьшая содержание в сыворотке липопротеинов низкой плотности). - Изменение гормонального баланса (увеличение секреции альдостерона, активация паратгормона). - Противовоспалительное действие (обусловлено ингибированием некоторых медиаторов воспаления – гистамин, серотонин) иуменьшением проницаемости сосудов. - Сосудорасширяющее, болеутоляющее, противогипоксическое действие.

Способы введения Энтеральное введение - гепарин не всасывается в ЖКТ. Внутривенное введение - угнетение свёртывания крови наступает через 1 мин и до 4-5 ч Внутривенно капельно – в дозе 25-50 тыс. МЕ в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При необходимости болюсно 5-10 тыс. МЕ до капельного введения. Внутримышечное введение - эффект наступает через 15-30 минут и продолжается 6 ч. Внутримышечное введение нерекомендуется из-за возникновения гематом. Подкожное введение – через 40-60 минут и продолжается 8-12 часов. Подкожно – 5 тыс. МЕ при профилактическом назначении 2-3 раза в сутки. Местно мазь для лечения поверхностного тромбофлебита конечностей 2-3 раза в день

Выводится почками в виде метаболита – урогепарина (25-50%) и в неизмененном виде.

Активность определяется биологическим способом, стандартизуется в МЕ (международных единицах). 1 МЕ - количество гепарина, которое препятствует коагуляции 4 мл крови в течение 24 ч 1 МЕ соответствует 0,0077 мг чистого гепарина. Гепарин для инъекций выпускается активностью 5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл.

Применение 1. Состояния гиперкоагуляции, создающие условия для тромбоза. При сепсисе, шоке, обширных операциях, ожогах, обморожении, искусственном кровообращении. 2. Лечение тромбозов и тромбоэмболий различной этиологии. Инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, лечение эмболии лёгочной артерии, При тромбозе периферических вен и артерий, Местно – при тромбофлебитах нижних конечностей. 3.Для предупреждения свёртывания крови при экстракорпоральном кровообращении. 4.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 5. При острых нефритах у детей для улучшения почечного кровотока и диуреза. Чувствительность к гепарину увеличивается у больных с заболеваниями печени, почек, при артериальной гипотонии, в ближайшем послеоперационном периоде. Во всех случаях контролируется выраженность эффекта -по коагулограмме (времени свертывания крови) - должно быть в 2-2,5 раза выше нормы -по изменению тромбоэластограммы

Эффективность гепарина оценивается по времени свертывания или коагулограмме. Безопасность – по времени свертывания. При применении средних доз время свертывания проверяют не реже 2 раз в сутки. При риске развития кровотечения – перед каждой инъекцией при дробном введении.

Побочные эффекты Геморрагии проявляются -кровотечениями из ЖКТ, -гематурией, -гемартрозами, -гематомами Тромбоцитопения – вследствие внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, индуцированной гепарином. Образование аутоантител к тромбоцитам. Аллергические реакции. Остеопороз – при применении свыше 6 месяцев (т.к. гепарин усиливает действие паратгормона и связывает ионизированный кальций).

Дозировка

Предыдущая12 3 4 5 6 7 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:

©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.