Способы фиксации отломков костей

Методы лечения переломов костей

Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавливаются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.

В историческом плане сложилось несколько основных методов лечения переломов у больных: фиксационный, экстензионный, оперативный.

Фиксационный метод заключается в наложении на поврежденную конечность фиксирующей повязки, например, гипсовой или из полимерных материалов. Перед наложением повязки, если отломки смещены, предпринимают их сопоставление хирургом, с помощью какого-либо специального аппарата или скелетного вытяжения. Последнее может быть применено как кратковременно, так и длительно. Фиксационный метод, несмотря на успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70-75% всех больных с переломами. Основным показанием к применению этого метода являются переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки, например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек, плечевой кости.

Экстензионный метод заключается в растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы — репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а, следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный метод состоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные способы лечения переломов костей, которые применяют и клинике или пока в эксперименте, можно отнести к одному из названных методов или к их комбинации. К примеру, сварка или склеивание костей считается оперативным методом лечения переломов, так как сопоставление и фиксацию отломков поврежденной кости осуществляют через операционную рану.

Основные принципы лечения переломов. Репозиция костных отломков.

Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мозоль, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом.

Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кости:

1) придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);

2) зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);

3) удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).

Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консервативно.

При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бескровным и кровавым (закрытым и открытым).

Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы.

В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:

- одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом (оперативный способ лечения);

- длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.

Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, следует выполнять следующие правила:

а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;

б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится с помощью постепенного вытяжения;

в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.

Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей – остеомиелита). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии используют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома). Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для обезболивания дозу новокаина.

Для пролонгирования действия новокаина М.О.Фридлянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, состоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 960 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.

В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный способ анестезии, или применяют проводниковую анестезию.

Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Однако необходимо отметить, что есть одно общее правило, которое должно быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот.

Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома.

Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:

а) вытяжение – периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает первый помощник);

б) противовытяжение – удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища пострадавшего);

в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом – этот этап выполняет сам врач.

Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют длительное скелетное или липкопластырное вытяжение.

Экстрамедуллярный остеосинтез и минипластика обеспечивают более благоприятные результаты лечения переломов у данного больного.

Способы фиксации отломков костей

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовой повязкой.

2. При оскольчатых и раздробленных закрытых и особенно открытых переломах, а также переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелых переломах применяют внешнюю фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение.

3. При поперечных или близких к ним переломах, косых и винтообразных переломах бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков их фиксируют внутренними металлическими конструкциями.

Внутренний остеосинтез

Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различ­ными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные транс­плантаты, биодеградирующие материалы и др.). Cледует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация». Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами костей, фиксация – более широкое понятие. Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).

Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:

1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный);

2) остеосинтез пластинами (накостный);

3) остеосинтез винтами (кортикальный);

4) остеосинтез спицами;

5) остеосинтез проволокой (серкляж).

Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.

Как правило винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже - при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов, образующихся в результате остеотомий. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно.

Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Эти способы имеют, в основном, историческое значение, и их в современных условиях практически не используют.

Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной – «кабели»). В настоящее время проволочный шов имеет ограниченное применение. Он используется, как правило, в тех случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно. Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов в сочетании с пластиной – при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки.Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью спе­циальных съемных приспособлений – контракторов.

Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные кон­струкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компресси­рующих приспособлений (контракторов), называется одномомент­ной компрессией.

По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности.

Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза, в первую очередь функционально-стабильного, позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии. Поэтому в настоящее время особенное внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».

В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: