Сердечно-сосудистая система

ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет

Им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Зав. кафедрой:

д.м.н., проф. Ю.Г.Шварц

Преподаватель:

Асс. кафедры Аристарин М.А.

История болезни

Больной: Ш.Н.И., возраст 82 года, пол женский

Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса. Ишемическая кардиомиопатия. Мерцательная аритмия.

Куратор: студент 4 курса, лечебного

факультета, 28 группы Полторак К.Н.

дата курации 10.09-14.09.2013г.

Саратов 2013

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Ш.Н.И.

Возраст: 82 года.

Пол женский.

Национальность русская.

Домашний адрес: г. Саратов

Профессия: Преподаватель средней школы

Дата поступления в стационар: 08.09.2013г в 14.00

Дата курации: 10.09-14.09.2013г.

Жалобы при поступлении:

- периодические сжимающие боли за грудиной и прекардиальной области, иррадиирующие в левую руку, связанные с физической нагрузкой и купирующиеся приёмом эринита.

- общая слабость, потливость, головокружение, мелькание "мошек" перед глазами

- непостоянная одышка, возникающая при умеренной физической нагрузке (подъём на пятый этаж) и проходящая в состоянии покоя.

- непроходящие отёки нижних конечностей.

- периодическое чувство учащения сердцебиения возникающее так же в состоянии покоя, не связанное с физической нагрузкой и проходящее самопроизвольно.

Предварительный анализ жалоб:

Периодические сжимающие боли за грудиной и прекардиальной области, иррадиирующие в левую руку, связанные с физической нагрузкой и купирующиеся приёмом эринита - специфический признак, который свидетельствует о стенокардии.

Общая слабость, потливость, головокружение, мелькание "мошек" перед глазами - неспецифические симптомы, но данная совокупность признаков возникающих в связи с физической нагрузкой может отражать наличие у пациента сниженной толерантности к физической нагрузке, что является проявлением сердечной недостаточности или общего атеросклероза.

Непостоянная одышка, возникающая при умеренной физической нагрузке (подъём на пятый этаж) и проходящая в состоянии покоя может свидетельствовать о застое крови в малом кругу кровообращения, т.е. левожелудочковой сердечной недостаточности.

Непроходящие отёки нижних конечностей являются, скорее всего, признаком выраженного застоя крови в большом кругу кровообращения, т.е. правожелудочковой сердечной недостаточности.

Периодическое чувство учащения сердцебиения возникающее так же в состоянии покоя не связанное с физической нагрузкой и проходящее самопроизвольно может быть связано о наличие аритмии.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечена сердечно-сосудистая система.

Дальнейший расспрос пациента целесообразно проводить в направлении следующих заболеваний: ИБС, левожелудочковая сердечная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность, общий атеросклероз, аритмия сердца.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с июня 2008 года, когда впервые отметила периодические сжимающие боли за грудиной и в прекардиальной области иррадиирующие в левую руку, связанные с умеренной физической нагрузкой, а так же непостоянную одышку, усиливающуюся при умеренной физической нагрузке (подъём на пятый этаж). Принимала эринит. Боли купировались. Машиной скорой помощи был доставлена в ГКБ им. Миротворцева. Лечилась стационарно в течении полутора месяцев, какие препараты были назначены в ходе лечения - не помнит. После проведённого лечения, больная отмечает улучшение состояния, после чего была выписана. В течение 5 лет ухудшения самочувствия не отмечала. 8 сентября 2013г. Состояние больной ухудшилось. Снова появились периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приёмом эринита и периодическое чувство учащения сердцебиения возникающее так же в состоянии покоя не связанное с физической нагрузкой и проходящее самопроизвольно.

Этапы развития заболевания

1. Предболезнь: период воздействия этиологических факторов и факторов риска.

Факторы риска: психоэмоциональный стресс, возраст 82 года, работа на вредном производстве.

2. Болезнь: периодические сжимающие боли за грудиной и в прекардиальной области, непостоянная одышка, учащение сердцебиения.

История жизни, (Anamnesis vitae)

Родилась в г. Курск, развивалась согласно возрасту здоровым ребенком. Переехала в Саратов 51 год назад. В детском возрасте перенесла корь. В 17 лет перенесла экссудативный плеврит. Туберкулезом не болела, венерические болезни отрицает, условия жизни хорошие. Перенесённые операции: холицистоэктомия (1958), цистоэктомия (1959). Вредные привычки отрицает. Условия проживания в течении всей жизни были удовлетворительные, качество и характер питания удовлетворительные. Семейный анамнез - вдова, имеет дочь. Проживает с дочерью и зятем.

Клинико-генеалогическое обследование

Генеалогическое древо

I .

1 2 3 4

II. 3 2 1

III. 1 2

IV. 1

- пробанд. Страдает ИБС.

Семейная легенда

I. 1. Мать мужа. Сведений о наследственных заболеваниях нет.

2. отец мужа. Сведений о наследственных заболеваниях нет

3.мать пробанда. Умерла от рака желудка.

4.Отец пробанда. Наследственных заболеваний не выявлено.

II. 1. Сестра пробанда. Умерла от инсульта.

2. Пробанд. Страдает ИБС.

3. Муж пробанда. Умер от рака лимфы.

III. 1. Муж дочери пробанда. Сведений о наследственных заболеваниях нет.

2. дочь пробанда. Сведений о наследственных заболеваниях нет.

IV. 1.внучка пробанда. Сведений о наследственных заболеваниях нет.

Клинико-генеологическое заключение

Учитывая тот факт, что все родственники имели патологии не связанные с заболеванием пробанда, то связывать развитие данного заболевания больной с генетической предрасположенностью нельзя. Династия не прослеживается.

Объективные данные

Состояние в настоящее время (Status praesens universalis)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое, рост 155 см, вес 80 кг. Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, розовые. Рост волос нормальный. Пальцы обычные, форма не изменена. Ногти без видимых повреждений. Затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Место наибольшего отложения жира - живот. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет. Видимой деформации костей нет. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности и деформации суставов не выявлено.

Органы дыхания

Осмотр:Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при

физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в

состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

. при спокойном состоянии --- 99 см.

. при глубоком вдохе --- 103 см.

. при глубоком выдохе --- 95 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху

вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной

клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное,

преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений

в 1мин. - 17, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки - 25/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная

нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

- слева --- 6см.

- справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м/р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

. на вдохе --- 3см.

. на выдохе --- 3см.

. суммарная --- 6см.

Правого легкого:

. на вдохе --- 3см.

. на выдохе --- 3см.

. суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное

дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной

клетки проводятся с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный

толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2см кнаружи по левой срединно-ключичной линии.

Толчок разлитой, ослабленный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - IV межреберье на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая - на 1,5 см кнаружи от средней ключичной линии в V межреберье.

Верхняя - нижний край III ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

Верхняя--- левый край грудины на IV ребре.

При аускультации тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичны.

ЧСС - 120 ударов минуту.

АД - 140/70.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация

яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При

пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина

пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный,

частый.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и

прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота

не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового

цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены

умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка

равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не

наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет.

Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой

подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого

плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и

редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка

пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу

цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник)

пальпаторно не определяются.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез - 1,7л. мочеиспускание свободное, безболезненное,

преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без

особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при

пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные

(реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и

нижние) точки безболезненны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: