Квалифицированная медицинская помощь.

На этапе квалифицированной хирургической помощи самой главной задачей должно быть спасение жизни раненого, а также предупреждение осложнений , в том числе и гнойных.

Для сохранения функции сустава и конечности недостаточно мероприятий, направленных на предотвращение инфекции - это можно сделать радикальной хирургической обработкой вплоть до резекции сустава или ампутации. Важно, чтобы первичное хирургическое вмешательство было рационально сберегательным с элементами или полным объемом реконструктивной хирургии. Для восстановления функции сустава необходимо воссоздать анатомические взаимоотношения в поврежденном сочленении, а эта ответственная задача может быть решена лишь специалистом травматологом.

Предусматриваются три вида мероприятий на этапе квалифицированной медицинской помощи:

ПЕРВЫЙ - неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, отказ или отсрочка которых угрожает жизни. К ним относят:

¾ операции, предпринимаемые для остановки продолжающегося наружного кровотечения;

¾ комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;

¾ первичные ампутации при полном отрыве конечности;

¾ операции по поводу анаэробной инфекции.

ВТОРОЙ - мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

¾ операции при огнестрельных ранениях, сопровождающихся ишемией конечности, вызванной межтканевой гематомой или отеком;

¾ первичная хирургическая обработка ран с обширным разрушением мягких тканей, загрязненных землей, а также ран, загрязненных отравляющими веществами. Первичная хирургическая обработка ран - это основное мероприятие, предупреждающее развитие гнойных осложнений.

ТРЕТИЙ - мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, но при невозможности эвакуации должны быть выполнены, так как не исключается возможность возникновения осложнений. Этим раненым выполняют пункции суставов, промывают их, вводят в полость антибиотики, иммобилизируют конечность, проводят общеукрепляющее лечение.

Таким образом, на этапе квалифицированной помощи проводят первичную хирургическую обработку при проникающих ранениях суставов со значительными и обширными ранами параартикулярных тканей: сустав широко раскрывают, проводят ревизию, некрэктомию, удаление инородных тел и мелких костных осколков, промывание раствором антисептиков, шов капсулы, дренирование паравульнарных тканей, введение в сустав антибиотиков.

Следует обратить внимание на необходимость герметизации полости сустава и защиты его от вторичного инфицирования путем ушивания синовиальной оболочки и капсулы сустава. При этом возможно создание системы проточного дренирования полости сустава.

Сберегательная хирургическая тактика на этапе квалифицированной помощи при условии быстрой эвакуации раненых в специализированный госпиталь позволяет в большинстве случаев успешно бороться с инфекционными осложнениями и дать возможность в ранние сроки выполнить полный объем реконструктивно-восстановительных операций.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. В этом вопросе остается еще много нерешенного. К сожалению, нет достаточно обоснованных критериев оценки состояния жизнеспособности поврежденных тканей. Поэтому всегда трудно решить такой кардинальный вопрос: на каком протяжении необходимо иссекать ткани, прилежащие к раневому каналу, какова мера радикальности обработки костных отломков, особенно губчатой кости, имбибированной кровью.

При проведении первичной хирургической обработки огнестрельных ранений суставов, особенно сочетающихся с внутрисуставными переломами, должны быть заложены те рациональные приемы, которые, с одной стороны, носили бы сберегательный характер, а, с другой стороны, позволили бы улучшить условия для естественного течения раневого процесса. В понятие радикальной обработки ран необходимо прежде всего включать требование о широком раскрытии раны и полноценной ревизии ее с тщательным удалением нежизнеспособных тканей.

Вторым обязательным положением должно быть требование о создании полноценного оттока раневого содержимого в основном за счет качественного дренирования через контрапертуры. Как бы ни были заманчивы и обнадеживающими высказывания хирургов мирного времени о перспективности применения активного дренирования ран, принять эти пожелания для этапного лечения раненных в суставы невозможно. Нельзя провести активное дренирование огнестрельных ран конечностей только потому, что оно осуществимо лишь при обязательном закрытии раны, что, конечно, невыполнимо после первичной хирургической обработки ран в условиях ОМедБ или госпиталей фронта.

Опыт, накопленный в годы Великой Отечественной войны, полностью подтвердился данными локальных войн последних лет. Требование о запрещении первичного шва после первичной хирургической обработки огнестрельных ран остается до настоящего времени незыблемым. Даже при применении больших доз антибиотиков не удается предупредить развитие гнойных осложнений при зашитых ранах.

При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов с обширным разрушением костей целесообразно придерживаться сберегательной тактики по отношению к мягким тканям. Следует помнить , что излишний радикализм при иссечении капсулы сустава и мышц неизбежно приводит к противоположным результатам: возникают трудности по закрытию кости и герметизации сустава.

Таким образом, первичная хирургическая обработка ран суставов включает:

¾ широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

¾ декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных

¾ футляров на всем протяжении поврежденного сегмента.

¾ Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением кровяных сгустков, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

¾ Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей ( в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

¾ Многократное орошение операционной раны по ходу операции изотоническим раствором хлорида натрия, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

¾ Сохранение всех крупных костных осколков, особенно содержащих хрящевую поверхность, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

¾ Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования или первичного шва;

¾ Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого. Дренирование полости сустава опасно вторичным инфицированием, особенно пассивное дренирование. Исключение составляют случаи, когда удается герметизировать сустав и обеспечить активное проточно-промывное дренирование в течение 2-3 суток под наблюдением оперировавшего хирурга. Капсулу сустава не зашивают при признаках начинающегося нагноения и создают условия для полноценного оттока раневого отделяемого из сустава и раны;

¾ Околораневую инфильтрацию, внутрисуставное и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

¾ Рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами осмотического действия;

¾ Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными или циркулярными гипсовыми, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности – транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Артротомия или резекция сустава? Этот вопрос стоял перед хирургами всегда, когда они встречались с гнойными осложнениями ранений.

Однако сразу же следует сделать ограничения. Такие вопросы возникают при ранениях коленного и тазобедренного суставов. Высокая летальность при развитии сепсиса у этих раненых вынуждала хирургов искать выход из создавшейся ситуации не только в ампутации бедра или его экзартикуляции \в Великую Отечественную войну у 77,4% раненых, находившихся в сепсисе после ранения коленного сустава произведены ампутации\. Одни ратовали за радикальные операции - резекции суставов при первых признаках нагноения, другие считали резекцию операцией “беспомощности, несовершенства и отчаяния” \Б.А.Петров,1944\.

По данным П.П.Кондратьева \1950\ и В.Г.Разумовского \1953\, при повреждениях костей коленного сустава первичная резекция давала наилучшие результаты. Б.П.Кириллов \1948\ обращает внимание на то, что, если стремление снизить смертность ценою ухудшения функциональных исходов является до известной степени оправданным в отношении тазобедренного и отчасти коленного суставов, то по отношению к плечевому и локтевому суставам, где смертность вообще очень низка, первичная резекция не является оправданной.

Особое внимание должно быть уделено раненым с повреждением тазобедренного и коленного суставов. Развитие гнойных осложнений у этой группы раненых наиболее часто приводит к сепсису, что послужило поводом в Великую Отечественную войну у 77,4% из них произвести ампутации ,а у остальных развились контрактуры, анкилозы и дефекты костей. Меньше вреда будет нанесено раненому, если есть возможность быстро доставить его на этап специализированной травматологической помощи даже без хирургической обработки ран. Широкая артротомия этих суставов без особых на то показаний даже более вредна, чем отказ от первичной хирургической обработки. Однако в любом случае должна быть выполнена пункция сустава с эвакуацией крови и введением в сустав и параартикулярно раствора антибиотиков, при этом конечность следует надежно иммобилизировать транспортной шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами.

Исключение составляют разрушения суставов с обширными повреждениями кожных покровов, загрязненные землей, особенно с повреждением суставных поверхностей. При необходимости хирургическая обработка ран тазобедренного и коленного суставов может быть завершена экономной резекцией костей или сустава, как единственным мероприятием, направленным не только на предотвращение тяжелых гнойных осложнений, но и на сохранение конечности и жизни раненого.

В отношении других суставов \плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного\ хирургическая тактика должна быть, за редким исключением, максимально сберегательной, даже при раздробленных внутрисуставных переломах. Резекции костей производят по строгим показаниям при прогрессирующем гнойном процессе.

Хирургическое лечение инфекционных осложнений при ранениях суставов включает: пункцию, артротомию, резекцию суставных концов костей и ампутацию конечности. Вопрос о характере вмешательства должен решаться не в порядке последовательности, а в зависимости от степени развития патологического процесса в суставе.

Изучив клиническое течение ранений колена у 544 раненых, мы считали возможным утверждать, что вопрос об артротомии или резекции сустава необходимо решать с учетом следующих факторов: характера воспалительного процесса и степени повреждения костей и мягких тканей. В зависимости от сочетания этих факторов определяют и показания к артротомии или резекции сустава. Например, при ранении коленного сустава без повреждения костей и незначительным повреждением мягких тканей показана лишь пункция сустава, промывание раствором антисептиков, общая и местная антибиотикотерапия и иммобилизация. Показательны следующие схемы тактических решений, разработанные нами на основании практического опыта:

Алгоритмы хирургических действий при проникающих ранениях
коленного сустава

Схема тактического решения при ранении сустава

Схема тактического решения при начальных признаках нагноения

Схема тактического решения при выраженном нагноении

Как очевидно из схем резекции суставов принадлежит свое место. Эта операция не может быть исключена из практики военной хирургии, но она должна быть выполнена вовремя, т. е. когда сустав разрушен и бесперспективно восстановление функции, а хирург не видит эффективных мер борьбы с тяжелой инфекцией, но еще сохранены резервы организма.

Таким образом, разделение повреждений суставов по степени повреждения суставных отделов костей имеет большое значение не только для последующей функции, но и для оценки возможности возникновения гнойных осложнений. Обильное кровоснабжение эпифизов при огнестрельных ранениях способствует образованию значительных внутрикостных гематом, носит характер "разминания", при этом губчатое вещество превращается в детрит. Хирургическая обработка костной раны без резекции не всегда радикальна, однако надежда на сохранение сустава должна преобладать над холодным радикализмом. Только лишь при нагноении, особенно при тяжелых его формах целесообразна резекция.

Да, мы согласны со всеми хирургами, что резекция сустава -калечащая операция, но утверждаем, что она не бессмысленна, так как сохраняет опороспособность конечности. Современные возможности травматологии позволяют не только выполнить артродез сустава, но и одновременно удлинить конечность, что в период ВОВ было неосуществимо и обширные дефекты костей служили показанием к ампутации.

Наши рассуждения касались ранений коленного и тазобедренного суставов, при которых наиболее тяжело протекает инфекционный процесс. Совершенно иначе строится хирургическая тактика при ранениях других суставов конечностей. Крайне редко ставятся показания к вторичной и тем более к первичной резекции. Сохранение элементов сустава должно быть правилом. Артротомия бывает достаточной для предупреждения или ликвидации инфекции даже при тяжелых гнойных осложнениях.

Таким образом, обобщая эти данные, можно утверждать, что исходы лечения раненых должны быть хорошими, если оперативное вмешательство выполняют своевременно и по обоснованным показаниям на фоне полноценной интенсивной общей терапии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: