Современные представления о механизме и патогенезе огнестрельных ранений суставов конечностей

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ ___

Кафедра военной травматологии и ортопедии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Доктор медицинских наук
В. АВЕРКИЕВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

На тему: «Огнестрельные ранения суставов

Конечностей»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

90 мин. (2 ч)

1. Введение. 5

2. Современные представления о механизме и патогенезе ог­нестрельных ранений суставов конечностей. 10

3. Статистика и классификация. 5

4. Клиника и диагностика ранений суставов. 10

5. Принципы лечения раненых с огнестрельными ране­ниями суставов. 15

6. Специализированная медицинская помощь. 20

7. Реконструктивно-восстановительное лечение поврежде­ний суставов. 10

8. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фикса­ции в лечении огнестрельных ранений суставов. 10

9. Заключение. 5

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Аверкиев В.А. Шаповалов В.М., Аверкиев Д.В. Огнестрельные ранения суставов. Учебное пособие.– СПб.– 2000.– 130 с.

2. Аверкиев В.А. Огнестрельные ранения суставов: Дис. ...д-ра мед.наук. Л.,1988. 484с.

3. Аверкиев Д.В. Особенности огнестрельных ранений плечевого суста­ва, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков: Дис. ...канд. мед. наук. СПб., 1997.

4. Беркутов А. Н. Лечение огнестрельных ран / Воен.-мед. акад. Л.:Б.и., 1978.77с.

5. Волков М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суста­вов и костей (аппаратами авторов). М.: Медицина. 1986. 256 с.

6. Войно-Ясенецкий В. Поздние резекции при инфицированных огне­стрельных ранениях суставов. М.: Медгиз. 1944. 96 с.

7. Ерохов А.Н. Огнестрельные переломы в области коленного сустава и методы фиксации отломков: Дис. ...канд.мед.наук. Л., 1978. 274 с.

8. Илизаров Г. А. Чрескостный остеосинтез аппаратом автора при острой травме // Тр. 3-го Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М., 1983. С. 24-28.

9. Кириллов Б. П. Огнестрельные ранения крупных суставов: Автореф. дис. .... д-ра мед. наук. Свердловск, 1948. 20 с.

10. Лыткин М. И. Сепсис: Патогенез, клиника, лечение: Лекция /Во­ен.-мед.

11. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1953. Т. 17

12. Петров Б.А. Лечение огнестрельных ранений коленного сустава. М.: Медгиз. 1945. 184с.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Аверкиев В.А. Шаповалов В.М., Аверкиев Д.В. Огнестрельные ранения суставов. Учебное пособие.– СПб.– 2000.– 130 с.

2. Петров Б.А. Лечение огнестрельных ранений коленного сустава. М.: Медгиз. 1945. 184с.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация.

2. Скелет.

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1. Компьютер, мультимедийное и программное обеспечение.

Введение

Статистика больших войн нынешнего столетия и многочисленных войн и военных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует, что огнестрельные ранения суставов конечностей, встречаясь в 5,7-10% ко всем ранениям конечностей, образуют основную группу увольняемых из армии. Так, по данным "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-45 гг." в строй возвратилось не более 23,3% раненных в суставы. Огнестрельные ранения суставов и, особенно, повреждения, нанесенные взрывными устройствами, приводят к серьезным анатомо-функциональным нарушениям в опорно-двигательной системе человека. Развитие деформаций и дефектов костей, гнойных осложнений, образование контрактур и анкилозов суставов у большинства пострадавших приводили не только к ограничению боеспособности, но и часто к инвалидности.

Освещая проблемные вопросы огнестрельной патологии опорно-двигательного аппарата, необходимо особо подчеркнуть не только достижения современной травматологии и ортопедии, но и особо - огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, в котором синтезирован и утвержден кардинальный подход к оценке раневой патологии и хирургической тактики при оказании помощи на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Однако традиционные методы лечения, применявшиеся в ВОВ не позволили по своим ограниченным возможностям добиться благоприятных функциональных исходов. Неудовлетворительные результаты лечения, как правило, были обусловлены невозможностью восстановления функции суставов конечностей, особенно, при внутрисуставных переломах.

Возможности современной травматологии и ортопедии в лечении тяжелой травмы конечностей несравненно выросли за послевоенные годы. В связи с этим возникла необходимость в разработке и совершенствовании принципов лечения огнестрельных ранений крупных суставов.

Перспективу в достижении благоприятных исходов следует представлять в реализации двух важнейших принципов лечения этой сложной патологии: 1) в профилактике и лечении гнойных осложнений, базирующихся на рациональной сберегательной хирургической тактике и 2) воссоздании анатомии и функции поврежденных суставов.

Исходя из этих принципов необходимо четко определить тот комплекс обязательных мероприятий, которые следует выполнять на этапах медицинской эвакуации. На передовых этапах оказания медицинской помощи главная задача - предупреждение общих и гнойных осложнений и спасение жизни раненого. Реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение – прерогатива специализированных госпиталей. По мнению А.Н. Беркутова (1973), каждое ранение крупного сустава (особенно коленного и тазобедренного) должно рассматриваться как требующее оказания помощи в специализированном госпитале. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи оперативное лечение следует проводить раненым по неотложным показаниям, а также при наличии обширных ран мягких тканей суставов и разрушении костей.

Многочисленные войны в разные эпохи вносили существенные поправки в тактику лечения ранений суставов. Если в Крымскую войну 1854-55 гг. в отношении раненных в коленный сустав Н.И. Пирогов (1865) писал: "...исход был заранее известен: смерть с ампутацией и без ампутации ",то уже во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. летальность среди раненых с проникающими ранениями коленного сустава равнялось 23,9%, а при ранениях, сопровождающихся внутрисуставными оскольчатыми переломами костей – 68,5% .

Опираясь на достижения современной медицины, на хорошие результаты лечения раненых во время локальных войн, нельзя забывать огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне (ВОВ), когда медицинская служба работала в экстремальных условиях (нехватка хирургов и медикаментов, поздние сроки эвакуации). Надо полагать, что в будущей большой войне условия работы хирургов будут не лучшими.

У 42,1% раненных в суставы выявлено гнойное осложнение, а это означало, что при эмпиеме коленного сустава у 96,5% пострадавших лечение заканчивалось развитием контрактур, анкилозов, болтающихся суставов, а в 3,5% – ампутацией. Общий процент летальности при ранениях коленного сустава достигал 7,4% (М.М. Аликишебеков и П.П. Кондратьев, 1953).

Развитие контрактур и анкилозов суставов считалось наиболее благоприятным исходом лечения по сравнению с ампутациями конечностей, к которым приходилось прибегать хирургам при развитии септических состояний, часто сопровождавших гнойные артриты и остеоартриты (В.Г. Вайнштейн, 1945, Б.П. Кириллов, 1948, А.Т. Лидский и Л.А. Кампельмахер, 1953). Опыт советских военных медиков внес существенный вклад в разработку современных концепций по организации лечения раненных в суставы. Эти данные будут положены в основу изложения материала.

Современные представления о механизме и патогенезе огнестрельных ранений суставов конечностей

Патогенез огнестрельных ранений суставов

Суставы конечностей, являясь сочленениями между соприкасающимися концами костей, представляют собой сложную систему, в которую кроме костей включен весь связочный аппарат, слизистые сумки, мышцы сухожилия, сосуды, нервы, апоневрозы и кожа, покрывающая сустав в целом. Нормальная функция сустава обеспечивается соприкосновением суставной поверхности концов костей, сохранением анатомической целостности и необходимого тонуса связочного аппарата, а также нормальной функцией соответствующей группы мышц. Богатое снабжение суставов кровеносными и лимфатическими сосудами, широкое разветвление нервных волокон создают благоприятные условия для быстрой реакции всего суставного аппарата на различные воздействия.

Нарушения анатомической целости сустава при различных травмах и, особенно, при огнестрельных ранениях нередко сопровождается развитием инфекции, расстройством физиологических функций сустава и всей конечности. При огнестрельных ранениях слизистые сумки и завороты, сообщающиеся с суставом, создают благоприятные условия для развития воспалительного процесса, склонного распространяться на более глубокие слои синовиальной оболочки и даже выходить за ее пределы.

Являясь целостной системой, сустав, при его повреждении, реагирует на травму ограничением подвижности. Чем тяжелее травма, чем длительнее лечение, тем значительней нарушение функции сустава и всей конечности в целом. Первичное повреждение одного из элементов сустава, например, при краевом переломе эпифиза большеберцовой кости, неминуемо пагубно отражается на всем комплексе тканевых структур (связки, капсула сустава, мышцы и т.д.), приводит к их гипотрофии, сморщиванию, рубцовому перерождению. А в итоге, выраженное ограничение подвижности сустава, приводящее к потере трудо- и боеспособности пострадавших.

Достижения научно-технического прогресса последних десятилетий коснулись не только проблемы восстановления здоровья людей, но и совершенствования оружия, что заставляет врачей постоянно и углубленно исследовать вопросы боевой патологии.

Фундаментальные исследования отечественных ученых, главным образом, сотрудников Военно-медицинской академии, и зарубежных авторов позволили подробно описать поведение огнестрельных ранящих снарядов в биологических объектах. Важные данные получены при изучении морфологических особенностей воздействия различных ранящих снарядов на суставы конечностей сотрудниками кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии А.Н.Ероховым, Ю.Ф.Станчицем, Д.В.Аверкиевым.

Многочисленные исследования показали, что специфической особенностью огнестрельных ран является повреждение тканей не только по ходу раневого канала, но и на значительном удалении от него. Предложено большое количество гипотез и теорий, объясняющих природу данного факта. В настоящее время общепринятыми являются теории прямого и бокового удара и временной пульсирующей полости. По данным А. Н. Беркутова (1978, 1979) в результате прямого действия пули образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями. Ранящий снаряд, проникая в биологический объект с большой скоростью, вызывает значительное смещение, вибрацию и деформацию тканей, прилегающих к зоне раневого канала и отстоящих от нее на некотором расстоянии. Другими словами, быстро пролетающая пуля оставляет за собой след в виде временной конусообразной формы полости. При достижении максимальных размеров полость спадается, создавая кавитационный эффект .

Эксперименты показали, что любой огнестрельный снаряд, движущийся со скоростью свыше 300 м/с, приводит к образованию временной пульсирующей полости с зонами избыточного напряжения по периферии. Степень выраженности данного эффекта определяет объем повреждения тканей. В свою очередь, размеры полости, максимальная амплитуда и число кавитаций зависят от величины кинетической энергии, формы ранящего снаряда, а также от стабильности полета его через биологический объект. Время существования пульсирующей полости может в десятки раз превышать время прохождения пули по раневому каналу.

Боковой удар и временная пульсирующая полость приводят к нарушению метаболизма клеток, прежде всего, вследствие повреждения мембран. Одновременно происходит разрушение, спазм и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей и костей .

Анализ большого экспери­мен­таль­но­го и клинического материала позволил дать подробную характеристику огнестрельных повреждений костей скелета. Огнестрельные переломы в области кортикальной зоны костей, нанесенные снарядами с большой кинетической энергией, как правило, имеют характер многооскольчатых и раздробленных, иногда с образованием первичных дефектов кости. Часто наблюдается раскалывание кости с образованием продольных трещин, достигающих смежных суставов. А. Н. Ерохов (1978), анализируя характер внутрисуставных переломов, отмечает особую роль калибра, формы и устойчивости в полете ранящего снаряда. Особенности строения губчатого вещества эпифизов костей в зависимости от типа ранящего снаряда могут приводить как к образованию нехарактерных для компактной кости повреждений—дырчатых переломов, так и к полно­му разрушению суставных концов. Автором в экспериментах на трупах обнаружено, что огнестрельные переломы метаэпифизов костей, обра­зу­­ющих коленный сустав, являются, как правило, внутрисуставными. Данному факту свидетельствовали наличие трещин или микротрещин, достигающих суставного хряща, и разрывы синовиальной оболочки суставов. Эти данные зарегистрированы в исследованиях Д.В.Аверкиева (1998).

В ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения крупных сосудов в паравульнарных областях развивается так называемый синдром местных нарушений тканевого кровотока (СМНТК), который определяется кризисом микроциркуляции и приводит к гипоксии тканей, прежде всего мышечной. Гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц, и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов. В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10⁶ тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей.

Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Длительность спазма сосудов, наблюдаемого в первые часы после огнестрельного ранения в тканях, окружающих раневой канал, определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери.

Даже краткое описание строения любого сустава убеждает в том, что в морфологическом отношении всякий сустав представляет собой сложное, но цельное анатомическое образование, важнейшее звено функциональной системы конечности. Нарушение строения сустава при повреждениях приводит к значительному нарушению функции конечности, а при огнестрельных ранениях завороты и слизистые сумки, сообщающиеся с суставом, создают благоприятные условия для задержки крови и раневого отделяемого, и развитию воспалительного процесса, склонного распространяться на более глубокие слои синовиальной оболочки и даже выходить за ее пределы, вызывая гнойные затеки. При ранениях околосуставных мягких тканей развивающийся воспалительный процесс может распространиться на сустав и нарушить его функцию в такой же степени, как и при проникающих ранениях. Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при огнестрельных повреждениях суставных отделов костей. Губчатая структура эпифиза кости превращается в детрит, имбибированный кровью и инородными телами. В этих участках кости быстро развивается эпифизарный остеомиелит, распространяющийся на сустав, вызывая артрит и даже панартрит.

В результате огнестрельного ранения образуются: 1/раневой канал; 2/зона травматического некроза -стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему тканями; 3/зона молекулярного сотрясения - повреждение тканей, располагающихся на более значительном расстоянии от раневого канала.

Особенностью ранений суставов является то, что при прохождении ранящего снаряда непосредственно через сустав зона раневого канала оказывается сообщенной с полостью сустава, с его многочисленными заворотами, где скапливается кровь, раневой детрит, инородные тела.

При ранении сустава может возникать гидравлический эффект в полости сустава с повреждением синовии и капсулы сустава. Часть тканей, расположенных близко к раневому каналу, повреждается настолько, что в последующем погибает - зона вторичного некроза. Визуальное определение участков вторичного некроза тканей зоны ушиба возможно лишь концу вторых суток после огнестрельного ранения. В некоторых тканях постепенно восстанавливается жизнеспособность. Однако вследствие ушиба жизнедеятельность тканей зоны молекулярного сотрясения понижена. Поэтому местная сопротивляемость тканей к развитию раневых инфекционных осложнений так же, как и способность их к регенерации, снижена.

При огнестрельных ранениях суставов ведущее значение имеют разрушения костной ткани, обусловливающие патологический процесс и в других тканях. Баллистическое воздействие снаряда на кость в результате прямого и бокового удара вызывает кровоизлияния, разрушения костных балок, некроз костного мозга. Чем больше разрушение губчатой кости, тем обширнее зона некроза тканей и более вероятно развитие гнойной инфекции.

Сопротивляемость инфекции губчатой кости значительно меньше, чем компактной кости диафиза. Кровеносные и лимфатические сосуды и нервы находятся в ригидной костной основе и при любом воспалительном процессе, сопровождающемся отеком, сдавливаются, что приводит к тромбозу и ишемии кости не только в зоне ранения, но и за ее пределами. Некроз кости и костного мозга способствует распространению инфекции. Очень трудной является задача выявления границы между живой и мертвой костной тканью, в связи с чем часто оказывается невозможным радикальное удаление некротических тканей. В то же время нерадикальность операции грозит переходу воспаления в хронический эпифизарный остеомиелит или во флегмону костного мозга, которая в большинстве сочетается с артритом и требует нередко резекции сустава.

Существенными факторами, влияющими на развитие раневого процесса, являются состояние макроорганизма, его уровень биологической защиты, а также характер и активность микроорганизма, который всегда имеется в ране. Выделение микроорганизмами биологически активных веществ и экзотоксина усугубляет расстройство микроциркуляции в тканях, образование участков вторичного некроза тканей, что на фоне ослабленной травмой и кровопотерей иммунологической защиты организма способствуют распространению инфекции, разрушению тканевых элементов. Остановить этот процесс возможно лишь применением комплекса мер. С одной стороны необходимы мероприятия по повышению сопротивляемости организма инфекции, а с другой, активные хирургические вмешательства по санации раны, очищению ее от нежизнеспособных тканей, декомпрессии и дренированию раны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: