Классификация опиойдных средств.

Пути проведения боли

Боль воспринимается специфическими периферическими рецепторами (ноцицептивными), которые находятся во всех тканях организма (кожа, мышцы, суставы, внутренние органы, сосуды …)

Боль воспринимается специфическими, периферическими рецепторами (ноцицептивными)

3 уровень

Уровень

Нисходящие тормозные пути Восходящие пути проведения

боли

спинной мозг

1 уровень

афф. в.

скелетные

мышцы

1 ноцицептивные сосуд

2 рецепторы

Причиной боли могут быть:

1. внешние раздражители (механические, термические, химические …)

2. эндогенные вещества (гистамин, брадикинин, ПГ (простагландины), серотонин, К⁺ …)

По афферентным волокнам болевые импульсы поступают в спинной мозг. Второй нейрон идет от спинного мозга в вышележащие отделы (продолговатый, средний, РФ, гипоталамус) в таламус, лимбическая система ® кора головного мозга.

Импульсы проецируются в определенный участок коры, который соответствует тому органу, который раздражается.

Совместное взаимодействие всех структур приводит к 1) восприятию боли а проведений, 2) оценке, 3) соответствующей поведенческой и вегетативным реакциям.

В ЦНС имеется противоболевая система. Это комплекс структур, которые оказывают нисходящее тормозное влияние на передачу болевых импульсов с афферентных волокон на спинной мозг.

В работе тормозной системы принимают участие различные медиаторы: серотонин, НА, ГАМК, и эндогенные пептиды: энкефалины, эндорфины, дофамины, эндоморфины и др.

= опиоидергическая система мозга. Пептиды с анальгизирующей активностью,

= опиойды взаимодействуют со специфическими опиойдными рецепторами, которые расположены в различных участках ЦНС, воспринимающих и проводящих боль. При сильном болевом ощущении происходит усиленный выброс опиойдов, которые возбуждают опиойдные рецепторы → болеутоляющее действие.

Выделены типы и подтипы оп. рец., которые отличаются: а) чувствительностью к эндогенным и экзогенным опиойдам, б) локализацией, в) фармакологическими эффектами, наблюдаемыми при их активации. Есть 5 типов рецепторов, клиническое значение имеют 3 типа: δ - дельта, κ – капа, μ – мю. μ - субспинальная анальгезия, эйфория, лекарственная зависимость, запор, брадикардия, ↓ дыхания, миоз, седатация, тошнота,

κ – спинальная анестезия, миоз, седатация,

δ – анальгезия слабо, ↓ дыхания, эйфория.

Т.о. в организме параллельно существуют и взаимодействуют две противоположные системы – ноцицептивная (проводящая боль) и антиноцицептивная (подавляющая проведение и восприятие боли). Нарушение баланса между этими двумя системами в сторону активации ноцицептивной системы или подавления активности антиноцицептивной системы приводит к развитию хронического болевого синдрома.

Анальгетики – лек. ср-ва, обладающие способностью ослаблять или устранять чувство боли.

Болеутоляющее действие могут оказывать препараты из различных фармакол. групп:

- ср-ва для наркоза,

- местные анестетики,

- спазмолитики.

Но у анальгетиков болеутоляющий эффект основной; он наступает в результате резорбтивного действия и в терапевтических дозах не сопровождается выключением сознания, угнетением других видов чувствительности, нарушением двигательной функции.

По механизму действия и фармакологическим свойствам анальгетики делятся на:

1. Опиойдные анальгетики (наркотические)

2. Неопиойдные анальгетики (ненаркотические).

II. ОПИОЙДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ.

Характеризуются следующими особенностями:

а) препараты центрального действия с мощной анальгезирующей активностью; используются при состояниях сопровождающихся сильным болевым синдромом;

б) оказывают специфическое влияние на ЦНС – эйфория, наркомания, абстиненция.

Препараты данной группы могут быть природного, полусинтетического и синтетического происхождения.

Болеутоляющее действие опия (высохший на воздухе млечный сок незрелых головок снотворного мака) известно на протяжении многих веков.

Из опия выделено 25 алкалойдов, относящиеся к двум химическим группам:

1) производные фенантрена (морфин, кодеин, омнапон) – анальгезирующее действие;

2) производные изохинолина (папаверин и др.) – спазмолитическое действие.

Основным алкалойдом опия является морфин. Выделен в чистом виде в 1806 году, синтезирован в 1952 г.

Получают лекарственное вещество из опия (дешевле).

Фармакологические эффекты опиойдных средств связаны с их влиянием на опиойдные рецепторы (О.Рец.), наибольшее количество оп. рец. Находится в ЦНС (в структурах, имеющих отношение к передачи и кодированию болевых сигналов), но оп. рец. Присутствуют и в других органах (например в ЖКТ - имодиум).

Опиойдные средства классифицируются с учетом характера их влияния на оп. рец.

Классификация опиойдных средств.

1. Полные агонисты опиойдных рецепторов:

1.1. Природные алкалойды

Морфин

Кодеин производные фенантрена

Омнопон

1.2. Синтетические соединения

Промедол (тримепериден) – производн. фенилпиперидина

Фентанил

Просидол

Дигидрокодеин

2. Частичные агонисты оп. рец.:

Бупренорфин

3. Агонисты – антагонисты оп. рец.

Буторфанол (пр. морфинана)

Пентазоцин (пр. бензморфана)

Налбуфин

Налорфин

4. Антагонисты оп. рец.:

Налоксон

Налтрексон

5. Опиойдные анальгетики со смешанным механизмом действия:

Трамадол

1. Агонисты опиойдных рецепторов.

Полные агонисты оказывают стимулирующее влияние на все типы оп. рец. Фармакологические эффекты будут рассмотрены на примере морфина.

Центральные эффекты.

1. Анальгезирующее действие мощный анальгезирующий эффект связан с двумя моментами:

а) угнетается синаптическая передача болевого импульса на различных уровнях ЦНС, то есть блокируется проведение боли от спинного мозга к вышележащим отделам;

б) изменение субъективно-эмоциональной оценки боли человеком и соответственно ответная реакция на боль.

Механизм действия:

1) стимуляция опиойдных рецепторов понижает возбудимость нервных клеток, воспринимающих боль (на 3х уровнях)

· Нарушение межнейрональной передачи болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга, где идет переключение с чувствительных волокон на центральные волокна (медиаторы в этих синапсах субстанция Р, глутамат + оп. энкефал.)

· Подавляется суммация болевых импульсов в среднем, продолговатом мозге, в таламусе (↓ моторная и вегетативная реакция на боль)

· Стимулируются оп. рец. Лимбмческой системы и коры головного мозга, где реализуется эмоциональная и психическая оценка боли (один из медиаторов ГАМК).

2) Активизируется антиноцицептивная система среднего и продолговатого мозга, в результате усиливается нисходящее тормозное влияние на нейроны задних рогов спинного мозга (снижается чувствительность рецепторов, ↓ синаптическая передача возбуждения). В работе антиноцицептивной системы принимает участие, прежде всего, опиойдная система, а также серотонинергическая и адренергическая.

#

Т.о. основное действия морфина на уровне задних рогов спинного мозга.

#

Действие агонистов может реализоваться как на пре-, так и на постсинаптической мембране. Морфин взаимодействия с μ, δ, κ – рецепторами на пресинаптическом уровне, ↓ конц. Са⁺⁺, а значит ↓ высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (субстанция Р, глутамат) передающих боль на нейроны заднего рога. Одновременно морфин связывается с μ – рец. Постсинаптической мембраны, увеличивает ее проницаемость для К⁺ , вызывая тормозной постсинаптический потенциал.

= все это на уровне спинного мозга

На уровне ствола мозга морфин связывается с μ – рец. → активация тормозных нейронов → понижается активность клеток, передающих болевые импульсы. В этих процессах принимает участие ГАМК.

#

2. Седативный эффект. При благоприятных условиях развивается неглубокий, поверхностны сон.

3. Психотропное действие проявляется развитие эйфории: повышение настроения, душевный комфорт, потеря критической оценки окружающего, преобладание приятных мыслей, переживании, уходят «-» эмоции, тревога, страх. Сон с приятными сновидениями.

4. Угнетение дыхательного центра. (причина гибели при передозировке). Малые дозы - ↓ частоту дыхания, ↑ глубину, большие дозы - ↓ частоту и глубину.

5. Угнетение кашлевого центра – в продолговатом мозге.

6. Возбуждение центра вагуса: брадикардия, потливость.

7. Действие на рвотный центр. Малые дозы – возбуждение хеморецепторов пусковой зоны – тошнота, рвота. Большие дозы и повторное введение – прямое угнетающее действие на рвотный центр.

8. Возбуждение глазодвигательного центра – миоз (наркоманы трут глаза свечками с красавкой)

9. ¯ центра теплорегуляции ® ¯ Т⁰ тела.

10. Нейроэндокринные эффекты: ↑ выход АДГ, пролактина, СТГ, ↓ выделения лютеинизирующего гормона.

Периферические эффекты.

Спазмолитический эффект за счет:

а) повышение тонуса парасимпатической системы (центр вагуса);

б) прямое влияние на О.Рец. гладкомышечных органов.

1) повышается тонус сфинктеров ЖКТ, снижается перистальтика → запоры.

2) повышение тонуса сфинктера Одди и мочевого пузыря – затруднение моче- и желчевыделения.

3) бронхоспазм

4) угнетается секреция желез желудка и поджелудочного железы.

Фармакокинетика.

Морфин плохо всасывается из ЖКТ, разрушается в печени при первом же прохождении. Вводят парентерально (п/к, в/в), длительность действия 3-5 часов. В крови часть вещества связывается с белком, а часть циркулирует в свободном состоянии.

Легко проходит через плаценту и выделяется с молоком матери.

Конъюгаты выводятся с мочой.

Ф.в.: амп. 1% по 1 мл, п/к, в/м. Морфина ∙ CHl

Связь между структурой и действием опиатных анальгетиков.

Производные фенантрена

Морфин – имеет два гидроксила. Одна ОН- фенольная – усиливает действие на ЦНС, вторая ОН- спиртовая – уменьшает действие на ЦНС.

Кодеин – метилирован по фенольному гидроксилу и у него анальгезирующий эффект в 5-7 раз слабее, чем у морфина, эйфория реже и действие на продолговатый мозг меньше.

Кодеин – природный аналог морфина. По активности уступает морфину, но обладает более выраженным противокашлевым действием. Входит в состав комбинированных противокашлевых средств («Терпинкод», «Коделак») и анальгезирующих препаратов («Солпадеин»).

Омнопон – сумма алкалойдов опия, в которой 50% морфина и 50% другие алкалойды в том числе и со спазмолитическим эффектом (фенантреноые, изохинолиновые)

Ф.в. - ампулы.

Промедол (тримеперидина г/хлорид) – синтетический препарат. Менее активен, чем морфин, но имеет меньше побочных эффектов (↓ дыхание, тошнота, рвота). Более выражена седатация. Есть спазмолитическое действие в отношении бронхов и мочеточников. В отношении других органов спазмогенное действие слабее морфина. Хорошо всасывается из ЖКТ.

ПК: обезболивание родов.

Ф.в. табл. 0,0025; амп. – 1 мл 1%, 2% р-р.

Фентанил – обладает мощным, быстрым и коротким действием. По активности превосходит морфин в 100 и более раз. При в/в max эффект через 1-3 минуты и сохраняется 20-30 минут. Сильно угнетает дыхательный центр.

Часто применяется для нейролептоанальгезации (разновидность общего обезбаливания).

Ф.в. амп. 0,005% р-р по 2 и 5 мл

ПРИМЕНЕНИЕ опиойдных анальгетиков:

Сильные боли связанные:

· Тяжелыми травмами, ожогами, переломами (предупреждение травматического шока при эвакуации)

· Операциями (премедикация, послеоперационные боли), хирургические вмешательства

· Инфаркт миокарда

· Терминальная стадия онкологии (злокачественные неоперабельные опухоли)

· Тяжелые приступы колики, если они не устраняются спазмолитиками

· Нейролептанальгезия

· При болезненные диагностических процедурах; родах (промедол) проникают через плаценту → асфиксия пл.

· Кашель не поддающийся купированию другими средствами.

ППК – дыхательная недостаточность, черепно-мозговые травмы, кахексия, эпилептический статус, общая алкогольная интоксикация, гипотиреоз, пожилой возраст, дети до 3х лет, аденома предстательной железы, повышенная чувствительность к опиатам, беременность, лактация.

Пбд агонистов опиойдных рецепторов обусловлено фармакологическими эффектами в отношении различных органов и тканей: брадикардия, тошнота, рвота, запоры, миоз, бронхоспазм, сонливость, задержка моче и желче выделения, аллергия, головные боли, потливость. Беспокойство, эйфория, гипотензия, аритмии. Наиболее опасным является угнетение дыхания.

При повторном применении: толерантность, лекарственная зависимость, абстиненция.

Все препараты данной группы хранятся «по списку А». Соответствующие правила отпуска.

#

У наркоманов открыты опиойдные рецепторы и преобладает действие ноцицептивной системы. Оп. анальгетики хорошо принимать до болевого воздействия, т.к. ↓ эмоции связанные с ожиданием боли.

Абстинентный синдром формируется после 3-5 инъекции героина, 10-15 - морфина, 30 приемов кодеина. Развивается через несколько часов после последнего приема, пик 36-72 часа, без лечения длится 2 недели и более.

#

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: