Отметьте номер правильного ответа 11 глава

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилакти­ки частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо укорачивать на 1~2 мм.

При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэ­ку особого внимания требует определение толщины ос­тавшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инструмента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновс­ком снимке, обуславливают не только применение ле­чебных прокладок, но и изменение тактики препариро­вания полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссе­кают здоровую эмаль и дентин на уровне 2 -1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полос­ти. В результате этого создается уступ шириной 1-1,5 мм.

позволяющий снять давление со дна полости и, тем са­мым, - побочное действие вкладки.

Сопротивление вертикально направленным си­лам, действующим на вкладку, оказывают основания полости (дно и пришеечная стенка). Наибольшее сопро­тивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Косо направленное дно и пришеечная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или пришеечная стенка скошены кнару­жи, то создается наклонная плоскость, по которой вклад­ка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, дейс­твующим на вкладку, оказывают вертикально располо­женные стенки основной и дополнительной полостей, причем наибольшее — стенки, сформированные парал­лельно оси зуба. Косо направленные стенки создают на­клонные плоскости, по которым вкладка может высколь­знуть из полости и отколоть часть стенки Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех на­правлениях — вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.

IV. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки (штампованная, цельнолитая с облицовкой или без, цельнокерамическая) на этапах препарирования, припа­совки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при изготовлении коронок, однако эти ошибки надо рас­ценивать как врачебные, поскольку, в конечном счете, врач является контролером технического качества вы­полнения протеза и несет всю ответственность за качес­тво лечения

Тактические ошибки:

1. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

2. Чрезмерная конусность коронки.

3. Недостаточная конусность коронки.

4. Недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности.

5. Препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости.

6. Глубокое поддесневое препарирование

7. Получение нечеткого оттиска.

8. Отсутствие временных коронок.

9. Не умение оценить качество изготовленной коронки

10. Погрешности в припасовке коронки

11 Погрешности при цементировке.

Осложнения:

1. Вскрытие полости зуба.

2. Травматический ожог пульпы.

3. Расцементировка.

4. Пришеечный кариес

5 Некроз твердых тканей под коронкой

6 Травматический периодонтит

7 Гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал на цемент некачественно изготовленную техником ко­ронку. то это свидетельствует о неумении оценить качес­тво искусственной коронки. На качестве коронок сказы­ваются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать коронку и фик­сировать ее на цемент

Особенности при протезировании штам­пованными коронками

При препарировании под штампованную ко­ронку снимают твердые ткани зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр ко­торого и форма по периметру должны соответствовать форме и размерам клинической шейки зуба Именно этого часто не достигают из-за спешки, невниматель­ности в работе или болевых ощущений пациента при некачественном обезболивании. К этой ошибке при­водит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет

круглую, овальную или округлую форму Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Что­бы правильно провести препарирование, необходимо на вестибулярной, оральной и боковых поверхностях тщательно обработать места перехода одной повер­хности в другую, создать закругленную форму. Исхо­дя из формы клинической шейки зуба, необходимо использовать следующий критерий оценки качества искусственной коронки: если пришеечный край не ок­руглый или овальный, а имеет углы, то такая коронка не соответствует клиническим требованиям.

При припасовке штампованных коронок обра­щают внимание на состояние десневого края, если он не побелел, то считают коронку изготовленной правильно. Длинная коронка, как и широкая, вызываеттравму круго­вой связки зуба или десневого края При этом, кроме бо­левых ощущений, отмечается резкое побеление вследс­твие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия нередко возникает незначительное кровотече­ние. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, т. к. после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный оттискной материал. Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой ма­териала в области края будет тонким, если же она ши­рока, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие осложнений от некачественно выполненной техником коронки.

Особенности при протезировании метал­локерамическими коронками (МКК)

Особенностью изготовления МКК является вид препарирования опорных зубов: сошлифовывание большого количества твердых тканей зубов, необходи­мое для слоя металла и керамического покрытия, созда-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 367 ^послеД^ствии челюстно-лицевых травм и некоторых других

патологий

ние параллельности и необходимой конусности опор­ных зубов.

Наибольшие сложности, а, следовательно, и на­ибольшее число осложнений возникают при препариро­вании под МКК зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность зна чительного сошлифовывания твердых тканей, а следо­вательно, и необходимость профилактики общей боле­вой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анес­тетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препа­рировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия во­дяного охлаждения, непрерывностью препарирования, препарирования плохо центрированным наконечником.

Травматический пульпит может развиться и в от­даленные сроки после препарирования, если не прове­дено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстроотвер- деющих акрилатов во рту пациента, в период изготовле­ния МКК временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами

При препарировании зубов под МКК независимо от состояния пульпы общим требованием является пра­вильное формирование культи протезируемых зубов Ошибки могут наблюдаться при создании формы и раз­меров культи опорных зубов.

При изготовлении МКК важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой ко­нусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется боль­шое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКК внутреннего напряжения и вследствие этого к от­колу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточ­ному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие того, что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

При чрезмерной конусности из-за сошлифовы- вания ретенционных зон культя зуба приобретает кли­новидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам Кроме того, препарирование зуба с образованием чрез­мерной конусности может повлечь за собой соответству­ющую техническую ошибку - моделировку металличес­кого каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отда­ленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка МКК или плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавли­вают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металли­ческим каркасом.

В последнее время является правилом препари­рование опорного зуба под МКК с обязательным фор­мированием пришеечного уступа В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хро­нического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; косметический дефект МКК в области шейки опорного зуба просвечивание опако­вого (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о располо­жении вестибулярного уступа (супрагингивальное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исхо­дя из клинической ситуации.

Ошибки при получении оттисков препарирован­ных зубов при изготовлении МКК часто связаны с ис­пользованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при непра­вильном замешивании компонентов оттискных масс. На­иболее часто причинами изготовления некачественных МКК является плохое проснятие и отображение в оттис­ке пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после пре­парирования. Получение оттиска препарированных под МКК зубов предпочтительно проводить при следующем лосле препарирования посещении.

Одним из осложнений при протезировании МКК является развитие вторичного кариеса Причиной вто­ричного кариеса зубов под МКК могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: ошибки при фиксации МКК (густой консистенции цемент ведет к «недопосад- ке» коронок при фиксации и оголению пришеечной пре­парированной части зуба); некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков (от­тяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слей компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба), от­сутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, механическое расши­рение коронки (сошлифовывание металла изнутри ко­ронки) после усадки металла при припасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятель­ная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их оттискам

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКК. в против­ном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необрати­мых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препариро­вания, и отсутствует ли давление на пришеечную часть де­

сны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расши­ренным краем металлокерамической коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (окклюзионной) поверхности и режущего края на искусственной коронке создается преждевременный центричный и эксцентричный супер­контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорно­го зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба, либо перелома опорного зуба.

Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный тол­щине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование - сохранение этого расстоя­ния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Нередко невыверенность окклюзионных кон­тактов (отсутствие множественного контакта в различ­ные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окон­чательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникно­вения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия облада­ет повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения не­обходимо заполировать сошлифованную поверхность покрытия с применением специальной полировочной резинки и алмазной пасты.

При изготовлении коронок на группе боковых зу­бов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность - чрезмерное сошлифовы- вание окклюзионной поверхности, в результате чего мо­жет произойти снижение высоты нижнего отдела лица

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКК является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены на сколы керамического покрытия в прише­ечной области, сколы в области режущего края и откалы­вание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области К такому осложнению могут привести три ошибки: напряжения в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКК может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая ко­нусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки метал­лического каркаса. Вторичное напряжение в МКК может появиться при фиксации готового протеза густым це­ментом или при излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в гото­вых МКК возможен при сильном нажиме на полировоч­ную резинку при окончательной отделке металлической части Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосто­рожное пескоструйное удаление окисной пленки с внут­ренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКК в пришеечной об­ласти может деформироваться в процессе фиксации готовой МКК или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия

Сколы керамического покрытия в области режу­щего края могут происходить при коротком металличес­ком каркасе и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах - резцовой массы).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстанов­

ления необходимой высоты в металле. Это происходит в результате использования адапты без последующего уточнения слоем воска для моделирования режущего края. Получается МКК с неравномерной толщиной пок­рытия, а именно с утолщенным слоем в области режу­щего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при предельной нагрузке происхо­дит скалывание Необходимо строго соблюдать правило моделировки металлического каркаса, восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида ос­ложнений несколько Наиболее распространенные ошибки:

• неправильная моделировка каркаса МКК;

Ш неправильная пескоструйная обработка металли­ческой поверхности каркаса;

• слишком гладкая поверхность каркаса из неблаго родных сплавов;

Ш загрязнение каркаса;

■ ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

• ошибки при обжиге и охлаждении покрытия;

■ чрезмерное число обжигов с целью корректирова­ния МКК;

Ш невыверенные окклюзионные контакты;

■ электролитическое золочение готового МКК из не­благородных сплавов

Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатоми­ческой формы за счет увеличения слоя покрытия

V Штифтовые конструкции

Штифтовые конструкции с последующим пок­рытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зу­бов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый

При решении вопроса о возможности примене­ния штифтовых зубов и выборе их конструкции необхо­димо в первую очередь исходить из требований, предъ­являемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне рабочий рычаг (коронковая часть) длиннее рычага сопротивления (ко­рень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня. В связи с этим корень должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кари­озным процессом и иметь достаточную толщину и про­чность. При гипо- или деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способ­ность выдерживать нагрузки от штифтового зуба Корни с тонкими стенками (менее 2 мм) также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких слу­чаях происходит откол стенки или перелом корня.

Важно также наличие хорошей проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необхо­димой по форме и величине полости для штифта. В ок­ружающих корень тканях не должно быть патологичес­ких процессов. Верхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня.

Этапы применения стандартных штифтов скла­дываются из раскрытия корневого канала, припасовки и фиксации штифта. При применении индивидуальных штифтов после препарирования корневого канала полу­чают оттиск, в следующее посещение проводится припа­совка и фиксация корневого штифта.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба) чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала. Корневой канал следует раскрывать с учетом се­чения всего корня, диаметра штифта и условий для его прочной фиксации. Сила сцепления между штифтом и стенками корневого канала посредством цемента за­висит от ряда факторов: формы, диаметра, длины, ха­рактера поверхности штифта, а также величины зазора между штифтом и стенкой канала. Длина штифта долж­на соответствовать высоте коронковой части или быть по возможности несколько длиннее. Толщина штифта зави­сит от прочностных свойств применяемого материала и составляет 1 —1,3 мм.

Технические ошибки:

1. Недостаточное высушивание корневого канала

2. Применение слишком густого или слишком жидкого цемента.

3. Наличие воздушных пор в корневом канале при це­ментировке.

4. Неполное обезжиривание штифта

5 Введение штифта в корневой канал не до конца.

6. Закручивание активного штифта более чем на пол- оборота.

7. Недостаточное раскрытие канала

8. Отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

Осложнения:

1. Расцементировка.

2. Развитие кариеса корня.

3. Перелом корня или штифта

4. Перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита.

В большинстве выше указанных случаев сохра­нить корень не представляется возможным и его прихо­дится удалять.

Реабилитационно-профилактические мероприятия

Плохое состояние гигиены полости рта может свести на нет все успехи ортопедического лечения. Толь ко обязательное проведение диспансерного наблюде­ния пациента, обучение и периодический контроль лич­ной гигиены рта, профессиональная гигиена полости рта позволят дать успешный долгосрочный прогноз при реа­билитации пациента.

__ Тема занятия:

Цель занятия:

Изучить диагностические и тактические ошибки, ослож­нения при ортопедическом лечении больных с частич­ным отсутствием зубов (ЧОЗ).

__ Контрольные вопросы

I. Диагностические ошибки и методы их устранения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ.

II. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ мостовидны­ми протезами.

III Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ бюгельными протезами.

IV Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ комбиниро­ванными протезами.

V Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ съемными пластиночными протезами.

__ Содержание занятия

I В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или не­сколько зубов. В результате таких вмешательств нару­шается целостность (интактность) зубных рядов. В за­
висимости от частоты удаления зубов у того или иного индивидуума возникают различные по протяженности и топографии дефекты в зубном ряду как одной? так и обеих челюстей.

Потерю зубов относят к нозологической форме заболевания зубочелюстной системы и именуют частич­ным отсутствием зубов (К08.01 по МКБС). Состояние зуб­ных рядов после частичной потери зубов определяют как компенсированное, если отсутствуют воспалительные дистрофические процессы в пародонте каждого зуба, повышенное стирание твердых тканей, деформация зубных ядов (феномен Попова-Годона, смещение зубов вследствие пародонтита).

ЧОЗ следует отличать от частичной адентии, ког­да дефект зубного ряда развивается вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

Лечение этих заболеваний проводится по обще­принятой в ортопедической стоматологии схеме и состо­ит из следующих этапов:

I. Вспомогательный (санационно-подготовительный)

II. Основной.

Ill Реабилитационно-профилактический

Каждый этап представляет собой пошаговый процесс, который можно представить в виде следующе­го алгоритма:

1. Этиология дефекта:

а. Адентия частичная;

Ь Удаление зубов при осложненном кариесе, пародон тите, травмах.

2. Патогенез:

■ Врожденная адентия;

• Приобретенный дефект зубного ряда (рис. 49).

3. Клиника:

а. Компенсированное и декомпенсированное состояние (рис. 50);

Ь. Классификация Кеннеди;

С Классификация Кербера;

d. Классификация слизистой оболочки по Суппли;

е Классификация альвеолярных гребней при концевых дефектах зубных рядов по Эльбрехту.

4 Диагностика:

■ Клинические методы:

a. Опрос;

b. Осмотр;

С. Пальпация. Проводится пальпация протезного ложа и протезного поля для выявления наличия патологи­ческих изменений в них А также пальпируются реги­онарные лимфоузлы, исходя из концепции онкологи­ческой настороженности; d Зондирование,

e. Перкуссия.

Ш Параклинические методы:

a. Рентгеновское обследование;

b. ЭОД,

С. Лабораторные методы;

d. Миография;

e. Реопародонтография; f Г натодинамометрия

5 Методы ортопедического лечения

(см. рис.51):

■ Мостовидные протезы:

а По материалам: металлические (благородные и не­благородные), пластмассовые, комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические), цель нокера м ические;

Ь По методам изготовления: штампованные, цельноли­тые, метод литьевого прессования, методика фрезе­рования;

с По функциональному назначению: постоянные и вре­менные.

Рис. 49. Патогенез развития частичного отсутствия зубов

■ Бюгельные протезы:

а По материалам каркаса: неблагородные, неблагород ные с электрохимическим золочением;

Ь По материалам искусственных зубов: керамические, пластмассовые.

■ Частичные съемные пластиночные протезы:

а По функциональному назначению: временные и пос­тоянные.

■ Комбинированные протезы (см. рис.52-54):

а По конструкции: с замковым креплением, с магнитны­ми фиксаторами, с телескопической фиксацией.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. 379 ^послеД^стви^ челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: