Ранний послеоперационный период

На Западе палаты пробуждения существуют уже около 40 лет. Появление палат пробуждения значительно снизило летальность в раннем после­операционном периоде. Понимание того, что боль­шинство этих смертей можно было предотвратить, послужило толчком к организации подготовки ме­дицинских сестер, специализирующихся на наблю­дении и уходе за больными в раннем послеопераци­онном периоде. Нехватка сестер в США после Вто­рой мировой войны способствовала созданию палат пробуждения, с тем чтобы одна сестра могла одновременно наблюдать за несколькими больны­ми. По мере усложнения операций и утяжеления сопутствующих заболеваний пациенты задержива­лись в палатах пробуждения уже на много часов, а то и на всю ночь. Палаты пробуждения значитель­но улучшили результаты лечения хирургических больных, благодаря чему на их основе были созда­ны отделения интенсивной терапии и реанимации (глава 50). По иронии судьбы, в большинстве боль­ниц палаты пробуждения лишь недавно получили статус отделений интенсивной терапии.

По завершении большинства операций прекра­щают подачу анестетиков, отсоединяют больного (часто еще находящегося в состоянии анестезии) от мониторов и переводят в палату пробуждения. Если больной был интубирован и уже восстанови­лось адекватное дыхание, то перед транспортиров­кой в палату пробуждения эндотрахеальную труб­ку можно удалить. Больных переводят в палату пробуждения не только после общей, но и после ре­гионарной и местной анестезии. Согласно боль­шинству инструкций, больного после операции не­обходимо перевести в палату пробуждения вне за­висимости от вида анестезии, если только анестезиолог не предписал иное. Анестезиолог со­общает сестре палаты пробуждения наиболее важ­ную информацию о больном, после чего тот остает­ся в палате пробуждения до тех пор, пока не разре­шится угнетающее действие анестетиков на сознание, дыхание и кровообращение. В ранний по­слеоперационный период относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения. В этой главе обсуждается устройство, оборудование и персонал современной палаты пробуждения, принципы ведения больного в раннем послеоперационном периоде, а также наи­более распространенные дыхательные и сердеч­но-сосудистые осложнения.

Палата пробуждения

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале — непосредст­венно внутри ее зоны. Преимущество такого распо­ложения — чрезвычайно важный выигрыш во вре­мени: в случае необходимости можно быстро пере­вести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подой­ти к больному после вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые диагностические подразделения (например, рент­генологические и лабораторные). Транспортиров­ка больного в критическом состоянии с помощью лифта или по длинным коридорам сопряжена с по­вышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между кроватями по­зволяет наблюдать одновременно за всеми больны­ми. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других — на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному под­ходу, число кроватей в палате пробуждения состав­ляет 1,5 х число операционных. Пространство во­круг кровати должно быть хорошо освещено. Во­круг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, не­смотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно ин­струкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного — не менее 11 м². Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной по­дачи кислорода, воздуха и вакуума.

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы у каж­дой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-мони­тор и автоматический измеритель АД. Следует под­черкнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный на­бор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большин­ство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На слу­чай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмомано-метры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давле­ния: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения темпе­ратуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точ­ностью; если высока вероятность гипо- или гипер-термии, лучше применять ртутные или электрон­ные термометры. Необходимы приборы для согре­вания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согре­вающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться обору­дованием независимо от операционной. Список не­обходимого оборудования: носовые канюли для по­дачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточ­ные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации перифериче­ских и центральных вен, артерий, легочной арте­рии. Необходимо иметь оборудование для эндо-кардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными пре­паратами для специализированных реанимацион­ных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для тра-хеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения должно нахо­диться оборудование для интенсивной респиратор­ной терапии: ингаляторы и распылители бронходи-лататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в ды­хательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп же­лателен, но не обязателен.

Персонал

Медицинские сестры, работающие в палате про­буждения, обязательно должны быть обучены на­блюдению и уходу за больными в раннем послеопе­рационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприя­тия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руково­дить анестезиолог. Наличие в палате пробуждения работающего на полную ставку штатного вра­ча-анестезиолога целесообразно в крупных хирур­гических центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анесте­зиолог решает проблемы, связанные с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыхани­ем и обменом веществ, в то время как хирург — обу­словленные непосредственно хирургическим вме­шательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения — 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробужде­ния должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена зани­маться только одним больным (ввиду тяжести со­стояния), то вторая обеспечит адекватное наблюде­ние и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или крат­ковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна се­стра. Одну из сестер следует назначить старшей.

Принципы ведения больного в палате пробуждения

Общие сведения

Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей ане­стезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто про­сыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструк­цией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После спинномозговой и эпидуральной анестезии во время транспортировки из операционной или в па­лате пробуждения может отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое действие регио­нарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции при движениях больного или попытке сесть.

Скорость пробуждения после ингаляционной анестезии прямо пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна раство­римости анестетика в крови (глава 7). По мере уве­личения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит от его суммарного поглощения тканями (что является функцией рас­творимости препарата в крови), концентрации ане­стетика во вдыхаемой смеси, продолжительности его ингаляции. Наиболее быстрое пробуждение на­блюдается после анестезии закисью азота. Из гало-геносодержащих ингаляционных анестетиков са­мое быстрое пробуждение отмечается после инга­ляции десфлюрана, а самое медленное — после продолжительной ингаляции галотана и энфлюра-на. Наиболее распространенной причиной замедлен­ного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.

Пробуждение после внутривенной анестезии за­висит от фармакокинетики анестетика, причем ско­рее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей дозы препарат кумули-рует, что проявляется замедленным пробуждени­ем; окончание действия становится все более зави­симым от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания печени или по­чек могут послужить причиной замедленного про­буждения (глава 8). Больные, получавшие для ин­дукции и поддержания анестезии пропофол, просы­паются быстрее, чем больные, получавшие любые другие внутривенные анестетики.

Скорость пробуждения после операции зависит также от характера премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препара­тов замедляет пробуждение. Благодаря небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед крат­ковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных пре­паратов накануне операции тоже может быть при­чиной замедленного пробуждения.

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее рас­пространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточ­ное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потен-циирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (на­пример, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазе-пинов соответственно, позволяя исключить их оста­точное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволя­ет устранить ингибитор АХЭ физостигмин (глава 10). Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленно­го пробуждения включают гипотермию, выражен­ные метаболические нарушения и периоперацион-ный инсульт. Гипотермия (центральная температу­ра < 33⁰C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек­тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро­ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар­териальной крови позволяет легко исключить ги­поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги­пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж­дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво­ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: