Какие анестетики безопасны при предрасположенности к злокачественной гипертермии?

Тиопентал и панкуроний оказывают защитное действие, повышая порог запуска злокачественной гипертермии. Другие препараты, которые можно безопасно использовать при этом заболевании, включают опиоиды, дроперидол, бензодиазепины и местные анестетики эфирного типа. Закись азота, кетамин и местные анестетики амидного типа мо­гут быть слабыми пусковыми факторами злокаче­ственной гипертермии, но большинство экспертов считает их вполне безопасными. Перед проведени­ем общей анестезии у любого больного всегда сле­дует проверить, имеется ли в наличии необходимое количество дантролена. Если при верифицирован­ной предрасположенности к злокачественной ги­пертермии проводится анестезия безопасными пре­паратами, то необходимости в профилактическом применении дантролена перед индукцией нет. При предрасположенности к злокачественной гипер­термии продолжительность пребывания в палате пробуждения после операции должна быть не ме­нее 4 ч. Дополнительную информацию о злокачест­венной гипертермии можно получить из Malignant Hypertermia Association of the United States (P.O.Box 3231, Darien, CT 06820-3231).

Протокол лечения злокачественной гипертермии

1. Отключите подачу ингаляционных анесте­тиков и инфузию сукцинилхолина. Позови­те на помощь!

2. Проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Введите раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кгв/в.

4. Как можно быстрее разведите порошок дан­тролена натрия в стерильной воде и введите в дозе 2,5 мг/кг в/в.

5. Боритесь с гипертермией физическими ме­тодами: промыванием желудка и мочевого пузыря холодной водой, холодящим одея­лом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечите с помощью прокаинамида в дозе 200 мг в/в.

7. При необходимости введите дантролен по­вторно.

8. Замените дыхательные шланги, дыхатель­ный мешок pi натронную известь

9. Проводите мониторинг диуреза, уровня ка­лия и кальция плазмы, газов артериальной крови, концентрации СО2 в конце выдоха. Исследуйте свертываемость крови.

10. При тяжелой гиперкалиемии введите в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ед инсулина.

11. Проводите инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости обратитесь за консуль­тацией к дежурному врачу по телефону срочной связи: 8-10-1-800-MH-HYPER (в США).

ТАБЛИЦА 44-4.Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии

*Приведены дозы для в/в введения, если не указано иначе

Список литературы

Berry FA (editor): Anesthetic Management of Diffi­cult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Chur­chill Livingstone, 1990.

Berry FA, Steward DJ(editors): Pediatrics for the Anesthesiologist. Churchill-Livingstone, 1993.

Cook DR, Marcy JH (editors): Neonatal Anesthesia. Appleton Davies, 1988.

Gregory GA (editor): Pediatric Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingston,1989.

Katz J, Steward DJ (editors): Anesthesia and Uncom­mon Pediatric Diseases, 2nd ed. Saunders, 1993.

Lerman J (editor): New developments in pediatric anesthesia. VoI 9, №4, of Anesth Clin N Am, 1991.

Mather SJ, Hughes DG: A Handbook of Paediatric Anaesthesia. Oxford University Press, 1991.

Motoyama EK, Davis PJ (editors): Smith^vs Anesthesia for infants and Children, 5th ed. Mosby Year Book, 1990.

Pullerits J, Holzman RS (editors): Anesthesia equip­ment for infants and children. VoI 30, №3, of Int Anesthesiol Clin,1992.

Rasch DK, Webster DE: Clinical Manual of Pediatric Anesthesia. McGraw-Hill, 1994.

Roy WL, Lerman J: Laryngospasm in paediatric anaes­thesia. Can J Anesth 1988; 35: 93.

Steward DJ: Manual of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995.

Tiret L et al: Complicatinjns related to anaesthesia in infants and children: A prospective survey of 40,240 anaesthetics. BrJ Anaesth 1988; 61: 263.

Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324.

Анестезия у пожилых

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изме­нения от заболеваний (таблица 45-2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эла­стичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального про-

ТАБЛИЦА 45-1. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

• Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию
• Сниженная растяжимость легких
• Сниженное Ра02
• Невозможность эффективно кашлять
• Сниженная функция почечных канальцев
• Повышенная чувствительность к гипотермии

цесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АД_СИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полос­ти. Диастолическое давление в отсутствие сопутст­вующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ (рис. 45-1). Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время цирку­ляции приводит к замедлению действия внутривен­ных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индук­цию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, арте­риальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к пе­рерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыха­тельных путей. Перерастяжение альвеол уменьша­ет площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточ­ный объем(объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закры­тия(объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здо­ровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия пре­вышает функциональную остаточную емкость(объем воздуха, остающийся в легких в конце спокой-

ТАБЛИЦА 45-2.Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

ного выдоха). Когда функциональная остаточная ем­кость становится меньше емкости закрытия, некото­рые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцион­но-перфузионных отношений. Дополнительный эф­фект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO₂ в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах (рис. 45-2). Прочие возрастные изменения со сторо­ны системы дыхания суммированы в таблице 45-2.

Рис.45-1. У пожилых больных в периоперационном пе­риоде часто выявляют повышенное ДЗЛА и дисфункцию ЛЖ, которые плохо коррелируют друг с другом (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

Рис. 45-2.Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах. (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

Масочную вентиляцию может затруднить от­сутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височ-но-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутст­вие верхних зубов улучшает визуализацию голосо­вых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипок­сии: увеличение FiO₂, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония яв­ляется распространенным и опасным для жизни ос­ложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрас­тное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыха­тельная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные опе­рации — показания к продленной ИВЛ в послеопера­ционном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в по­слеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выра­жены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плаз­ме не изменяется, потому что с возрастом уменьша­ется мышечная масса и выработка креатинина. На­против, уровень AMK постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разве­дению и концентрации мочи предрасполагают к де­гидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем AMK или креа­тинина плазмы сопряжен с повышенным риском по­слеоперационной ОПН.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препа­ратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуля­цией водно-электролитного обмена, поэтому следу­ет тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходи­мость скрупулезного частого мониторинга электро­литов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотранс­формации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого по­вышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекар­ственных препаратов.

Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атро­фии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидаль-ном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анесте­зии может быть замедленным, особенно при спу­танности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вме­шательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточ­но жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Прочее

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожи­лых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их ка­тетеризация может быть затруднена, они легко раз­рываются в ходе переливания растворов. При артри­тах может быть затруднена укладка на операцион­ном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блока­ды).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: