Инфекционный круп и острый эпиглоттит
Патофизиология
Круп — это обструкция дыхательных путей, проявляющаяся лающим кашлем. Постинтубацион-ный круп обсуждался выше. Причиной второго вида крупа является вирусная инфекция. Инфекционный круп обычно возникает через некоторое время после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. При инфекционном крупе поражаются дыхательные пути, расположенные ниже уровня надгортанника (ларинготрахеобронхит). Течение инфекционного крупа обычно затяжное, интубация требуется лишь изредка. Острый эпиглоттит — это бактериальная инфекция (чаще всего вызываемая Haemophilus influenzae тип В), встречающаяся у детей в возрасте от 2 до 6 лет и редко у взрослых. Болезнь быстро прогрессирует от боли в горле до дисфагии и полной обструкции дыхательных путей. Показаны интубация трахеи и антибактериальная терапия.
Анестезия
При эпиглоттите и тяжелом инфекционном крупе может развиваться угрожающая обструкция дыхательных путей, проявляющаяся цианозом и втя-жением податливых участков грудной клетки. В этом случае больные поступают в операционную для диагностической ларингоскопии и последующей интубации трахеи. Рентгенограмма шеи в боковой проекции позволяет выявить характерную выступообразную тень надгортанника, но это исследование занимает много времени и является необязательным. В любой момент может развиться полная обструкция дыхательных путей, поэтому до индукции анестезии необходимо подготовить все необходимое для трахеостомии. Ларингоскопию можно проводить только после индукции анестезии, в противном случае высок риск ларингоспазма. В большинстве случаев проводят ингаляционную индукцию анестезии смесью с высокой FiO2 в положении больного сидя. В условиях адекватной анестезии устанавливают оротрахеальную трубку, размер которой должен быть на 0,5-1 мм меньше расчетного. В конце процедуры оротрахеальную трубку можно поменять на назотрахеальную, потому что больные лучше ее переносят. Если интуби-ровать трахею технически невозможно, то пытаются использовать ригидный бронхоскоп или выполняют экстренную трахеостомию.
Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки
Патофизиология
Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки — это врожденные аномалии, характеризующиеся недоразвитием части передней брюшной стенки, так что кишечник и другие органы брюшной полости могут выпячиваться через дефект. Эти два заболевания отличаются по локализации, наличию грыжевого мешка и сопутствующим аномалиям (таблица 44-3). УЗИ позволяет поставить диагноз во время беременности, в этом случае в возрасте 38 недель проводят плановое кесарево сечение и немедленное хирургическое вмешательство у ребенка. В периоперационном периоде следует уделять особое внимание профилактике гипотермии, инфекции и дегидратации. При незаращении передней брюшной стенки эти проблемы выражены сильнее, поскольку отсутствует оказывающий защитное действие грыжевой мешок.
ТАБЛИЦА 44-3.Характерные признаки незаращения передней брюшной стенки и грыжи пупочного канатика
| Незаращение передней брюшной стенки
| Грыжа пупочного канатика
| Локализация
| Латеральнее пупка
| Основание пупка
| Грыжевой мешок
| Отсутствует
| Имеется
| Сопутствующие врожденные аномалии
| Нет
| Трисомия 21 хромосомы, пороки сердца, диафраг-мальная грыжа, аномалии мочевого пузыря
|
Анестезия
До индукции анестезии проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда. Интубацию выполняют либо после индукции анестезии, либо при сохраненном сознании, иногда используя миорелаксанты. Во избежание вздутия кишечника закись азота противопоказана. Чтобы вправить петли кишки и другие органы в брюшную полость, необходимы миорелаксанты. Одноэтапная операция не всегда целесообразна из-за риска снижения растяжимости легких ишемии нижних конечностей. Потери жидкости в "третье пространство" агрессивно восполняют переливанием сбалансированных солевых растворов и 5%-ного раствора альбумина. Новорожденных переводят в отделение интенсивной терапии на продленную ИВЛ в течение 1-2 сут.
Тонзиллэктомия и аденоидэктомия
Патофизиология
Гиперплазия лимфоидной ткани глотки может быть причиной обструкции верхних дыхательных путей, невозможности носового дыхания, а также легочной гипертензии с легочным сердцем. При тонзиллэктомии и аденоидэктомии высок риск пе-риоперационных осложнений со стороны дыхательных путей.
Анестезия
При острой инфекции или подозрении на коа-гулопатию (например, в случае недавнего приема аспирина) операцию откладывают. Включение в премедикацию холиноблокатора снижает количество секрета в ротоглотке. Обструкция дыхательных путей или апноэ в анамнезе являются показанием к ингаляционной индукции анестезии без миорелаксантов. Риск сдавления эндотрахеальной трубки самоудерживающимся хирургическим рет-рактором уменьшается, если использовать армированную или изогнутую под прямым углом модификацию. Необходимость в переливании крови возникает редко, но следует помнить о возможной скрытой кровопотере. Перед экстубацией следует тщательно, но деликатно осмотреть глотку и отсосать скопившуюся в ней слизь. Хотя экстубация во время глубокой анестезии уменьшает риск ларин-госпазма и смещения сгустков крови при кашле, большинство анестезиологов, опасаясь аспирации, предпочитают удалять интубационную трубку после пробуждения. Высок риск послеоперационной тошноты и рвоты. Послеоперационное кровотечение проявляется беспокойством, бледностью, тахикардией и артериальной гипотонией. Если для остановки кровотечения необходима повторная операция, то вначале следует восполнить ОЦК. После эвакуации содержимого желудка с помощью назогастрального зонда проводят быструю последовательную индукцию анестезии с приемом Селлика. Из-за риска кровотечения и обструкции дыхательных путей детей младше 3-х лет обычно оставляют в клинике на ночь.
Рассечение барабанной перепонки и дренирование барабанной полости
Патофизиология
Эти пациенты обычно имеют длительный анамнез частых инфекций верхних дыхательных путей, которые через евстахиеву трубу переходят на барабанную полость, вызывая рецидивирующий средний отит. Причиной заболевания обычно являются пневмококки, H. influenza, стрептококки и M. pneu-moniae. Радиальное иссечение барабанной перепонки позволяет удалить экссудат из барабанной полости. Обычно в барабанную полость устанавливают трубку для длительной вентиляции и дренирования. Поскольку заболевание носит хронический и рецидивирующий характер, у детей в день операции часто имеются симптомы инфекции верхних дыхательных путей (см. выше Недавно перенесенная или сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей).
Анестезия
Эти операции обычно очень короткие (10-15 мин), их выполняют амбулаторно (через несколько часов после вмешательства ребенка в сопровождении родителей отправляют домой). Для индукции и поддержания анестезии применяют закись азота и галотан. В отличие от тимпанопласти-ки, проблема диффузии закиси азота в барабанную полость в этом случае неактуальна из-за очень короткого промежутка времени между началом ингаляции и дренированием барабанной полости. Поскольку сопутствующих заболеваний обычно нет, а операция протекает без кровопотери, необходимость в венозном доступе отсутствует. Вентиляция с помощью лицевой или ларингеальной маски позволяет свести к минимуму риск периоперацион-ных дыхательных осложнений (например, ларин-госпазм, сопряженный с интубацией трахеи).
Синдром трисомии 21 хромосомы (болезнь Дауна)
Патофизиология
Дополнительная 21-я хромосома является причиной наиболее распространенной наследственной аномалии — синдрома Дауна. У детей с синдромом Дауна есть ряд особенностей, имеющих значение для анестезиолога: короткая шея, неправильный прикус, задержка умственного развития, артериальная гипотония и большой язык. Из сопутствующих врожденных аномалий следует отметить пороки сердца (у 40% детей с синдромом чаще всего встречается дефект эндокардиальных валиков), под-связочный стеноз гортани, трахеопищеводный свищ, хронические инфекции легких, судороги. Эти новорожденные часто недоношенные и имеют низкий вес для гестационного возраста.
Анестезия
Очень часто возникают трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей. Требуемый размер интубационной трубки обычно должен быть меньше расчетного. Высок риск послеоперационных дыхательных осложнений (например, стридор и апноэ). Сгибание головы при ларингоскопии и интубация трахеи сопряжены с риском вывиха в атланто-затылочном сочленении из-за врожденной слабости связочного аппарата. Необходимо исключить различные сочетанные врожденные аномалии. Как и у всех детей, необходимо предотвращать попадание пузырьков воздуха в инфузионную линию из-за возможного шунтирования справа налево (парадоксальная воздушная эмболия). Сообщения о чрезмерном увеличении ЧСС при введении атропина признаны малоубедительными.
Синдром Игла-Барретта
Патофизиология
Синдром Игла-Барретта состоит в агенезии мышц брюшной стенки, в результате чего живот становится тонкостенным и выбухающим. Из сопутствующих аномалий могут встречаться косолапость, крипторхизм и другие пороки развития мочеполовой системы.
Анестезия
Из-за невозможности эффективного кашля возникают различные осложнения со стороны легких. Из-за риска аспирации интубацию проводят при сохраненном сознании. Миорелаксанты необязательны. При сопутствующих аномалиях почек следует избегать гипергидратации.
Муковисцидоз
Патофизиология
Муковисцидоз — это наследственное заболевание экзокринных желез, которое поражает преимущественно легкие и желудочно-кишечный тракт. Скопление в трахеобронхиальном дереве чрезвычайно густого и вязкого секрета в сочетании со сниженной активностью реснитчатого эпителия служит причиной пневмоний, свистящего дыхания и бронхо-эктазов. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается увеличение остаточного объема и сопротивления дыхательных путей, а также снижение ЖЕЛ и объемной скорости выдоха. Синдром нарушенного всасывания в ЖКТ приводит к дегидратации и электролитным нарушениям.
Анестезия
В премедикацию не включают препараты, вызывающие депрессию дыхания. Целесообразность назначения холиноблокаторов является спорной; по данным ряда исследований, проведенных у большого количества больных, эти препараты не вызывают неблагоприятных эффектов. При тяжелом поражении легких ингаляционная индукция может занять больше времени, чем у пациента со здоровыми легкими. Во избежание кашля и обильной секреции слизи интубацию выполняют только после достижения глубокой анестезии. Во время анестезии и перед экстубацией необходимо интенсивно отсасывать слизь из трахеобронхиального дерева. Противопоказана интраоперационная гипервентиляция, потому что она может быть причиной поверхностного дыхания в послеоперационном периоде. Интенсивная периоперационная респираторная терапия (бронходилататоры, побудительная спирометрия, постуральный дренаж, антибактериальная терапия) улучшает прогноз.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|