Сделай Сам Свою Работу на 5

И среднетяжелой дисфункции





Почек

Предоперационный период

Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клини­ческих появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание со­хранению оставшейся почечной функции.

Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почеч­ная недостаточность. Принципы проведения анес­тезии в данном случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно вы­соким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гпповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром дли­тельного сдавливания, введение рентгеноконтрас-тных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противо­воспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является /иповолемия. Необходимо уделить




особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периопе-рационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диа­бета сказано выше.

Стимуляция диуреза, которая показана боль­ным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии перелива­ют инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепто­ров почечных сосудов. Петлевые диуретики позво­ляют обеспечить адекватный диурез и предотвра­тить гипергидратацию.



Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначитель­ной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопро­вождающихся значительной потерей крови и жид­кости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гаран­тирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабиль­ной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).

Индукция анестезии

Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индук­ции. Индукция анестезии при почечной недоста­точности часто вызывает артериальную гипото­нию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургичес­кой стимуляции. В этом случае почечная перфу-зия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериаль­ной гипотонии, затем из-за почечной вазоконст-рикции, опосредованной ноцицептивной стимуля­цией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже име­ющуюся дисфункцию почек. Переливания инфу-


знойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последова­тельность событий.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анес-тетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточ­ности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обус­ловлено побочными гемодинамическими эффек­тами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного воз­врата, гл. 31). Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устра­няет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрес-соры с преимущественно а-адренергическим дей­ствием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком hpisok несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функ­ции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).



Инфузионная терапия

Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной не­достаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при исполь­зовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложне­ние встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что по­следствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией

Вольной в возрасте 59 чет с недавно возникшей ар­териальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной арте­рии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.


Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?

Реноваскулярная гипертензия — это одна из не­многих форм артериальной гипертензии, поддаю­щейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарк-тацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.

Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев артери­альной гипертензии. Обычно реноваскулярная ги­пертензия проявляется внезапно возникшим ус­тойчивым повышением АД у лиц моложе 35 лет или старше 55 лет. Кроме того, стеноз почечной ар­терии ускоряет прогрессирование исходной арте­риальной гипертензии у пациентов в любом возра­сте и придает ей злокачественный характер.

Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?

Односторонний или двусторонний стеноз почеч­ной артерии снижает перфузионное давление в почке дистальнее места нарушения ее проходи­мости. Активация юкстагломерулярного аппарата и высвобождение ренина увеличивают концентра­цию ангиотензина II и альдостерона в сыворотке крови, что приводит к периферической вазоконст-рикции и задержке натрия соответственно (гл. 31), результатом чего является выраженная артериаль­ная гипертензия.

Почти у 2/i больных стеноз обусловлен наличи­ем атероматозной бляшки в проксималъном отделе почечной артерии; это чаще наблюдается у мужчин старше 55 лет. У остальных пациентов стеноз лока­лизован дистальнее и вызван мальформацией артериальной стенки — так называемой фибромы-шечной дисплазией (гиперплазией). Фибромы-шечная дисплазия чаще возникает у женщин моло­же 35 лет. У 30-50 % больных с реноваскулярной гипертензией выявляют двухсторонний стеноз по­чечных артерий. К менее распространенным при­чинам развития стеноза относятся: расслаиваю­щая аневризма, эмболия, узелковый периартериит, облучение, травма, сдавление артерии вследствие забрюшинного фиброза или опухоли, гипоплазия почечных артерий.

Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?

Часто возникают выраженные симптомы вторич­ного гиперальдостеронизма. К ним относят отеки,


обусловленные задержкой натрия, метаболичес­кий алкалоз и гипокалиемию. Гипокалиемия мо­жет стать причиной развития мышечной слабости, полиурии и даже тетании.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.