Сделай Сам Свою Работу на 5

Цефалоспорины второй генерации.

Авторы предпочитают эти АБ более всего. Потому что можно не глядя (не дожидаясь микробиологических результатов) назначать даже при жизнеугрожающей инфекции (вместе с аминогликозидом) с очень хорошими результатами. Потому что они активны и против грамположительной и против большей части грамотрицательной флоры. Из спектра их противомикробной активности полностью выпадают неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка) и серрации, часто устойчивы патогены из рода энтеробактер. Указанный недостаток компенсируется добавлением аминогликозида.

Эти долгожданные АБ ШС эффективны при одном условии: что больной с сепсисом, бактериальным эндокардитом, перитонитом, или деструктивной пневмонией поступил из дому. Либо ничего мощнее «ампициллина с гентамицином» в отделении «общего профиля» (или дома) не получал. Только тогда можно не глядеть на АБ-грамму. Но так ли сильно ограничивают эти условия использование Цефалоспоринов второй генерации? Ведь если речь не идет про центр вторичной госпитализации, то подавляющее большинство пациентов как раз и поступают без предшествующей АБ-терапии. Либо получал лечение «АБ участкового терапевта» (ампициллин, эритромицин, бисептол). Так что во многих стационарах даже жизнеугрожающие инфекции вполне можно начинать лечить со второй генерации.

Цефалоспоринов второй генерации существует несколько. Цефамандол (Мандол), цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф), и цефокситин (Мефоксин) применяются парентерально. Цефаклор (цеклор, альфацет, тарацеф) и цефуроксим аксетил (Зиннат) принимают внутрь. Согласно научной литературе цефокситин отличается от других цефалоспоринов большей активностью в отношении бактероидов.

Цефуроксим и Цефамандол – наиболее распространенные представители второй генерации. Обладают всеми положительными и отрицательными свойствами своей группы, описанными выше. В ряде случаев могут полностью друг друга заменить. Однако имеются и особенности. Цефуроксим, в отличие от Цефамандола, проникает через гистогематические барьеры. Следовательно, он может применяться при менингитах и инфекциях в офтальмологии. Активность Цефамандола в отношении стафилококков выше, чем у других цефалоспоринов. Поэтому ему отдается предпочтение при лечении заболеваний, где высока вероятность стафилококковой инфекции (например, деструктивные пневмонии, травматология, гнойная хирургия).

Пероральные Цефалоспорины второй генерации – это мощные АБ, позволяющие без проблем (если нет внутриклеточных патогенов) и без инъекций лечить пневмонию, вызванную «домашними» возбудителями, или обострение хронического бронхита. Или хроническую ЛОР-патологию. В- третьих, как это не звучит непривычно, они дешевле инъекционного «ампициллина с гентамицином».

В связи с высокой экономической и терапевтической эффективностью пероральные Цефалоспорины второй генерации в алгоритмах для бронхолегочной патологии фигурируют везде, где возможно.

Правда, есть ситуации когда их прием не возможен. Во-первых, это отсутствие всасывания из ЖКТ. Рвота, стеноз привратника и т.д. выраженная СС-ая недостаточность ведет к нарушению микроциркуляции, в т.ч. в ЖКТ, и, соответственно, к проблемам с биодоступностью любых пероральных лекарств. Всасывание цефуроксим аксетила существенно изменяется в зависимости от того, до или после еды его принимают. На биодоступность цефаклора пища или сопутствующие медикаменты практически не влияют.

Вторая причина, ограничивающая использование пероральных препаратов – комплаенс, или выполнение назначений врача. Существует определенный контингент больных, которые попросту выбрасывают таблетки. Они должны получать инъекции. Другой тип пациентов требует именно уколов, в противном случае они считают, что их не лечат. Здесь могут помочь инъекции витаминов или разъяснительная работа, что эти препараты настолько мощные, что и колоть не надо. Кстати, это соответствует действительности.

Цефалоспорины первой и второй генерации в целом высоко безопасные средства, хотя в аннотации одного из них, Цефамандола, указано такое нежелательное явление, как угнетение синтеза витамина К. Поэтому этот АБ, как и цефоперазон, может вызвать повышенную кровоточивость у резко ослабленных и кахектичных больных.

 

Цефалоспорины третьей и четвертой генерации.

С точки зрения микробиологических показаний к применению существует всего два цефалоспорина третьей генерации: цефтазидим и «цефотаксим-цефоперазон-цефтриаксон». Все они разрабатывались, чтобы бороться с госпитальной грамотрицательной инфекцией. Поэтому они более активны, по сравнению со второй генерацией, против энтеробактера, серраций, индол положительного протея. Цефтазидим, единственный из них, так же эффективен против неферментирующих грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка, ацинетобактер).

Оборотная сторона цефалоспоринов третьей генерации – невысокая эффективность против грамположительной флоры. Хуже, чем у второй или первой генерации. Тот же цефтазидим настолько малоактивен в отношении стафилококков, что этим воспользовались для выделения отдельной группы цефалоспорина четвертой генерации.

Реальным же цефалоспорином четвертой генерации является цефепим (Максипим). Конечно, это не связано с его антистафилококковой активностью. Просто он высокоэффективен в отношении грамотрицательных патогенов. В клинических испытаниях он превосходит по эффективности цефтазидим и соответствует карбапенемам.

Однако вернемся к цефалоспоринам третьей генерации. Они различаются по фармакокинетике, в частности, по кратности введения и по проникающей способности через гистогематический барьер. Лучше всех в ликворе накапливаются цефтазидим и цефтриаксон (Лонгацеф). Особенностью цефтриаксона является то, что его можно вводить один раз в сутки. Кроме того, этот препарат достаточно дешев. А так же ещё один интересный момент, связанный с этим препаратом, который ощутили врачи в отделениях интенсивной терапии. Они считают, что больные на этом препарате чаще и\или быстрее дают положительную динамику, чем на других цефалоспоринах третьей генерации, сходных с ними по АБ-му спектру. Дело в том, что препарат создает очень высокие и длительно сохраняющиеся тканевые концентрации, которые, судя по всему, мало зависят от состояния системной гемодинамики и микроциркуляции. Эта особенность может приобретать особое значение у больных с соответствующими нарушениями, то есть в реанимациях.

Карбапенемы.

Это хорошие АБ. Ими можно вылечить грамотрицательную инфекцию, резистентную к цефалоспоринам третьей генерации. В том числе, вызванную синегнойной палочкой. Однако не рекомендуется трактовать карбапенемы, как АБ ШСД, несмотря на полсотни возбудителей, перечисленных, например, в аннотации к меропенему.

Потому что в этой аннотации, кроме показаний к применению, есть и противопоказания, среди которых инфекции, вызванные энтерококками и оксациллин резистентными стафилококками, которые обратите внимание составляют около половины госпитальной микрофлоры. Использовать же Тиенам и Меронем против оксациллин чувствительных стафилококков можно с тем же успехом, что и цефазолин (ЦСП 1 генерации). Только последний стоит в 10-15 раз дешевле.

Но в ряде случаев за мощь карбапенемов против грамотрицательных бактерий приходится расплачиваться грамположительной суперинфекцией (это справедливо и для цефалоспоринов третьей и четвертой генераций). Дело в том, что эти АБ эффективно подавляют не только патогенную флору, но и нормальную грамотрицательную флору человека, а главное – анаэробную. То есть после карбапенема (или цефалоспорина третьей генерации) грамотрицательная кишечная палочка и анаэробы (которых уже нет) не мешают грамположительным энтерококкам бесконечно размножаться, транслоцироваться из ЖКТ и заселять всего больного. Бывает суперинфекция оксациллин резистентными стафилококками. Отсюда практический совет: если больной не ответил на карбапенем, то назначайте ванкомицин. И не забывайте о грибах. А предшествующий совет звучит так: не начинайте лечение больного с карбапенемов (или цефалоспоринов третьей и четвертой генераций) – меньше ванкомицина потом придется покупать. Ведь подавляющее число больных даже в реанимационное отделение поступают без предшествующей АБ-терапии. Или же они получали ранее «ампициллин с гентамицином». Нет у них полирезистентной госпитальной грамотрицательной микрофлоры. Даже при сепсисе и перитоните цефалоспорины второй генерации в сочетании с аминогликозидом являются эффективной экономичной эмпирической стартовой терапией. И проблем с суперинфекцией на их фоне возникает меньше.

На данный момент карбапенемов существует только два: Тиенам и Меронем. Первый дешевле, однако за годы его использования в России начали появляться грамотрицательные штаммы, нечувствительные к нему (грамположительные энтерококки и оксациллин резистентные стафилококки были устойчивы с самого начала к обоим карбапенемам). Имеется несколько упоминаний о том, что некоторые штаммы синегнойной палочки, против которых Тиенам неэффективен, сохраняют ин витро чувствительность к меронему. Опыт клинического использования меронема в случае резистентности к тиенаму не анализировался.

 

Монобактамы.

Из монобактамов, или моноциклических в-лактамов, в клинической практике применяется один АБ – азтреонам. Он имеет узкий спектр АБ-ой активности и используется для лечения инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой.

 

Аминогликозиды (АГЛ).

Сегодня АГЛ в качестве монотерапии могут использоваться только в урологической клинике. К сожалению, в ряде мест сохраняется безуспешная практика лечения гентамицином бронхолегочной патологии. Критерием безуспешности является то, что средний срок лечения пневмонии гентамицином превышает 20 дней вместо традиционных 16-17 суток на «ампициллине с гентамицином».

Но Аминогликозиды из стационаров не уходят, и может быть никогда не уйдут. По одной причине – они являются практически единственной группой препаратов, обладающих синергизмом с беталактамазами.

Самый известный пример использования синергизма – назначение одновременно ампициллина и гентамицина. В данном случае за счет синергизма сохраняются дешевые АБ, которые по отдельности мало эффективны.

Для АБ группы АГЛ характерны некоторые общие свойства. Во-первых, это касается спектра АБ-ой активности. Все АГЛ необходимо рассматривать как средства для лечения грамотрицательной инфекции. Все они не активны против анаэробов. Все обладают невысокой активностью против энтерококков и стрептококков, в том числе пневмококков (это и является одной из причин неэффективности монотерапии гентамицином в пульмонологии; другая – низкие концентрации в бронхолегочном секрете).

Кстати, указанные особенности спектра АГЛ позволяют использовать их для коррекции дисбиозов кишечника. При приеме пер ос АГЛ могут уничтожить патогенные грамотрицательные бактерии в просвете кишечника. При этом они не затронут нормальную флору – энтерококков и анаэробов.

Вторая общая черта АГЛ – побочные эффекты. Тобрамицин и нетилмицин несколько меньше, чем гентамицин или амикацин вызывают нарушения слуха (нейротоксичность) или функции почек. Однако ни один из них полностью не лишен ото- и нефротоксичности. Ещё один момент осложняет использование АГЛ. Они усиливают миорелаксирующее действие общих анестетиков и курареподобных средств. Поэтому данные АБ затруднительно широко использовать для интра- и предоперационной профилактики осложнений.

Базовым АГЛ уже более 30 лет является гентамицин. Он дешев, и по сравнению со стрептомицином и канамицином более активен и\или вызывает меньше побочных явлений. Тобрамицин и нетилмицин превосходят гентамицин по безопасности. Амикацин в России является одним из наиболее активных АБ против грамотрицательной микрофлоры. Его можно рассматривать как препарат резерва наряду с карбапенемами, ципрофлоксацином, цефтазидимом и цефепимом. Тобрамицин во многих странах так же относят к антисинегнойному резерву, однако, в России он уступает амикацину.

В международной литературе достаточно широко обсуждается возможность однократного введения всей суточной дозы АГЛ. В большинстве публикаций сообщается о большей безопасности подобного режима терапии по сравнению с традиционным. Иногда также приводят данные о большей эффективности лечения. Создание высокого уровня АБ в крови позволят, по крайней мере, теоретически хотя бы частично нивелировать такой недостаток АГЛ, как их низкие тканевые концентрации.

 

Фторхинолоны (ФХ).

Производные хинолона – это хорошо известные нитроксолин (5-НОК), налидиксовая кислота и ей подобные препараты. Они используются преимущественно в урологии. Когда в молекулу хинолона вводят атом(ы) фтора, получается мощное АБ средство.

Микробиологические показания к применению Фторхинолонов можно оценить следующим образом. Они активны против грамотрицательных патогенов, включая неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка). И малоактивны против анаэробов, стрептококков и энтерококков. То есть их антимикробный спектр напоминает спектр АГЛ. Но в отличие от них они не обладают синергизмом с беталактамными АБ. Зато не вызывают ото- и нефротоксических явлений. И ещё одно серьёзное отличие от АГЛ – хорошей чувствительностью ко фторхинолонам обладают стафилококки. Это свойство нашло применение в алгоритме лечения остеомиелитов. Другая привлекательная особенность – они эффективны в отношении внутриклеточных возбудителей (например, микобактерия туберкулеза).

Когда появились первые ФХ, существовали оптимистичные прогнозы, что резистентность к этим препаратам развиваться не будет. Резистентность, естественно, появилась, причем она оказалась перекрестной внутри группы. Поэтому в основном из всех ФХ фигурирует ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет, Цифран). Если же он не работает, другие подобные средства назначать не имеет смысла. ФХ могут обладать, а могут не обладать перекрестной резистентностью с АБ из других групп. Поэтому ципрофлоксацин бывает эффективным после безуспешного лечения цефтазидимом, карбапенемами или амикацином. А иногда бывает не эффективным.

Так как в последнее время использование препаратов группы ФХ из-за их дешевизны (в частности ципрофлоксацина) участилось при амбулаторном лечении - существует риск потери терапевтической эффективности для целой группы мощных противомикробных средств резерва. Поэтому позиция должна быть следующей: использовать ФХ лишь при неэффективности других АБ. А инфекцию, вызванную стрептококками, можно вылечить даже бензилпенициллином. ФХ нужно оставить для реанимационных больных.

Типичным побочным действием является фотодерматит. Другое нежелательное явление – нарушение формирования скелета. Это было показано у ряда млекопитающих, в частности, у собак. На детях, само собой, эксперименты уже не ставили. Поэтому у людей артротоксичность не доказана. Наша позиция должна быть следующей: ребенку мы ФХ назначать не будем, пока есть альтернативные АБ.

 

Гликопептиды.

Это семейство очень долго имело только одного представителя и называлось по его имени: группа ванкомицина. Первые сообщения о введении ванкомицина относят к 1956 году. В то время эйфория от внедрения в медицинскую практику пенициллина уже прошла. Больные были беззащитны перед пенициллин устойчивыми стафилококками. Ванкомицин позволял справляться с подобной инфекцией ценой множества побочных эффектов. В 60-70-е годы интерес к гликопептиду прошел, потому что появились оксациллин и цефалоспорины первой генерации. Они имели высокую активность против пенициллин резистентных стафилококков и хорошую безопасность. Однако, как говорит одна профессор микробиолог: «Микробы, они умнее людей» и в конце 20-го века уже 25% Ст.ауреус и около 50% коагулазоотрицательных стафилококков являются оксациллин резистентными. Это синоним полирезистентности. И последнее средство остающееся у врача для борьбы с грамположительной инфекцией – гликопептидные АБ.

В России ванкомицин был зарегистрирован лишь в 1992 году. И со времени 50-х годов, в группе гликопептидов появились и другие препараты, включая и отечественный ристомицин. Правда, последний в настоящее время снят с производства из-за серьезных побочных эффектов. Сам ванкомицин тоже традиционно считается «тяжелым» АБ.

К гликопептидным АБ чувствительны только грамположительные возбудители. Зато, практически все. Включая энтерококки и оксациллин резистентные стафилококки. Подобная микрофлора чаще всего представляет собой суперинфекцию после неудачного лечения цефалоспоринами третьей генерации или карбапенемами. Назначение гликопептидов в данной ситуации позволяет спасти больных при сепсисе, деструктивных пневмониях и при бактериальных эндокардитах. Ещё одна область применения псевдомембранозный колит.

Из гликопептидных АБ в России на данный момент доступен только ванкомицин. Второй – тейкопланин – проходит в стране процесс регистрации. Он несколько безопаснее, чем лекарственные формы ванкомицина с низкой очисткой, и его удобнее вводить. Тейкопланин по сравнению с ванкомицином ин витро имеет большую активность против энтерококков. Возможно, это имеет значение для стран, в которых уже появились ванкомицин резистентные энтерококки.

За ванкомицином традиционно числится 3 группы нежелательных явлений: это сосудистые реакции, ото – и нефротоксичность.

 

Рифампицин

Рифампицин – эффективный противотуберкулезный АБ. Хотя, исходя из спектра противомикробной активности, его можно было бы так же использовать как антистафилококковый препарат. Но есть одно очень серьезное обстоятельство, из-за которого Рифампицин не включен в алгоритмы АБ-терапии – при его назначении очень быстро развивается устойчивость патогенов, даже в ходе лечения у конкретного пациента. Это может препятствовать использованию рифампицина у фтизиатров. Поэтому в Москве, например, официально приказом Комитета Здравоохранения препарат разрешен к использованию только при туберкулезе.

 

Макролиды.

Спектр антимикробной активности макролидов в основном грамположительный – стрептококки и обычные, оксациллин чувствительные, стафилококки. Это справедливо для эритромицина, Сумамеда (азитромицина, который не макролид, а азалид), Рулида (роскситромицина), диритромицина, мидекамицина и спирамицина. Одно исключение: азитромицин единственный макролидный препарат, который достаточно активен против грамотрицательной гемофильной палочки. Данная особенность существенна, поскольку гемофильная палочка входит в число 3 наиболее частых возбудителей бронхитов и «домашних» пневмоний. Клинически важно то, что Макролиды используются против внутриклеточных возбудителей: микоплазм, хламидий, легионелл.

Подобный антимикробный спектр позволяет лечить тонзиллиты, острые бронхиты и пневмонии. Макролиды также используются для лечения урогенитальных заболеваний, вызванные хламидиями и гонококками. Азитромицин и кларитромицин входят в схемы терапии язвенной болезни желудка и 12-ой кишки для эрадикации Хеликобактер пилори.

«Новые» Макролиды отличаются от традиционных, во-первых, меньшим числом расстройств со стороны ЖКТ, а во-вторых, кратностью приема (например, роскситромицин и кларитромицин принимаются дважды в сутки, а азитромицин вообще один раз в сутки). Азитромицин интересен ещё тем, что его терапевтические концентрации в тканях сохраняются до семи суток, после прекращения приема. Длительное сохранение АБ в тканях позволяет принимать его короткими курсами в 3 дня.

Особенностью классического эритромицина является то, что он вызывает расстройства ЖКТ. Однако, это не дисбиоз. Дело в том, что метаболиты эритромицина стимулируют мотилиновые рецепторы, повышающие тонус и моторику ЖКТ. В результате на фоне достаточно интактной микрофлоры может развиться понос. Также известны случаи, когда из-за спазмов имитация «острого живота» была настолько полной, что хирурги шли на операцию. Для новых макролидов частота нарушений ЖКТ находится в пределах 5%. Это связано с тем, что их метаболиты отличаются от метаболитов эритромицина. В целом современные макролиды являются одними из наиболее безопасных АБ.

 

Линкомицин, клиндамицин.

Эти АБ относятся к группе линкозамидов. Когда они внедрялись в клиническую практику несколько 10-ий назад их достоинством было хорошее проникновение в костную ткань. Однако сегодня многие АБ (ФХ, цефалоспорины, фузидиевая кислота) накапливаются в кости не хуже, а то и лучше. В качестве особенностей спектра действия клиндамицина указывают стафилококки и анаэробы. Но по антистафилококковой активности в современных условиях линкозамиды проигрывают даже оксациллину, не говоря про ванкомицин.

Что касается выраженного влияния на анаэробы, на практике оборачивается устранением нормальной флоры кишечника. И, соответственно, частыми дисбиозами, вплоть до псевдомембранозного колита. Альтернативный препарат – метронидазол. Он обладает высокой эффективностью против анаэробов, особенно бактероидов. Его безопасность в отношении ЖКТ намного выше, чем у линкозамидов. Вероятно, клиндамицин можно использовать при медиастинитах или при чеслюстно-лицевой хирургии при инфекции, вызванной B.fragilis. однако при этой патологии существуют другие мощные схемы лечения, включающие беталактамы (те же цефалоспорины второй и третьей генерации или карбопенемы) и метронидазол. Получается, что сегодня значение линкозамидов в лечении инфекционно-воспалительных процессов невелико.

 

Тетрациклины.

Тетрациклины в больницах используются сейчас, как правило, для лечения урогенитальной патологии, вызванной внутриклеточными патогенами. Это в основном диктуется спектром их антимикробной активности. С одной стороны, препараты эффективны против внутриклеточных возбудителей, а с другой, к Тетрациклину устойчиво 50% обычных микробов. Значительные побочные эффекты так же ограничивают использование данных препаратов.

Наиболее известны в клинической практике Тетрациклин, доксициклин (вибрамицин), метациклин. Все эти АБ обладают перекрестной резистентностью. Они отличаются режимом дозирования. Доксициклин назначается 1-2 раза в сутки, метациклин и Тетрациклин 3-4 раза в сутки. Кроме того, для доксициклина описана интересная особенность: по некоторым данным он не влияет на уровень колонизационной резистентности кишечника, поскольку не угнетает в нем нормальную анаэробную микрофлору.

 

Левомицетин.

Левомицетин лучше оставить для лечения тифа, дизентерии или туляремии. Это связано с его токсичностью и высоким уровнем резистентности среди патогенов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания в обычной клинической практике.

Этот препарат остается резервом для лечения менингококковых менингитов. Однако нет ситуаций, когда бы его нельзя было заменить более эффективным, безопасным и экономичным препаратом.

 

Ко-тримоксазол.

Согласно некоторым статистическим исследованиям Бисептол (Септрин) является наиболее частым противомикробным средством в домашних аптечках. Если принять во внимание что основная патология, по поводу которой принимают АБ в амбулаторных условиях – инфекции дыхательных путей, то подобная популярность препарата внушает страх. Потому что к нему регистрируется колоссальная резистентность пневмококков и гемофильных палочек по всему земному шару. Сравнительные цифры могут выглядеть примерно так: к бензилпенициллину, который свыше 55 лет на рынке, устойчивы около 5% штаммов пневмококков, а к ко-тримоксазолу – более 50%. Ясно, что для эмпирического лечения болезней дыхательных путей средство с подобным уровнем резистентности использоваться не может.

Тем не менее у ко-тримоксазола обнаружились новые, очень специфические показания к применению. Во-первых, его включают в комплексную терапию больных со СПИДом для профилактики и лечения пневмоцистных пневмоний. Во-вторых, он оказался эффективен в отношении некоторых полирезистентных грамотрицательных бактерий.

 

В антибиотикотерапии важен старт!

Стартовая эмпирическая АБ-терапия должна быть своевременной, а значит максимально ранней. На достижение этой цели направлены алгоритмы АБ-терапии, которые помогут проводить лечение максимально осознанно, а не вслепую.

 



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.