Сделай Сам Свою Работу на 5

Ампициллин, амоксициллин.

Классификации АБ.

Одну из классификаций (на синтет, полу- и природные АБ) я уже рассказывала, но существует и другие, в частности, н\р, АБ делятся на бактерицидные и бактериостатические.

Практической же является классификация АБ в соответствии с химическим строением. Препараты сходной структуры обладают идентичным или близким механизмом действия и, соответственно, могут быть, (а могут и не быть) сходны по спектру противомикробной активности, или по побочным эффектам, или по механизмам развития к ним резистентности.

Изредка в литературе проскальзывает ещё один подход. Речь идет о систематизации некоторыми клиницистами того банального факта, что скажем, цефалоспорины первой генерации они используют преимущественно против грамположительной инфекции. Ванкомицин - против нее же, но оксациллин резистентной. Цефалоспорины третьей-четвертой генерации, аминогликозиды, карбапенемы и фторхинолоны – против грамотрицательной флоры. Что цефтазидим, амикацин, ципрофлоксацин и карбапенемы являются антисинегнойными препаратами, что бронхолегочную патологию, вызванную внутриклеточными патогенами, лечат макролидами. То есть речь идет о попытках классифицировать АБ по особенностям спектра противомикробной активности. И, соответственно, по микробиологическим показаниям к клиническому применению. Да, эту классификацию легко раскритиковать, но она позволяет быстро выбрать необходимый препарат в той или иной клинической ситуации.

Классические принципы рациональной АБ-терапии.

 

Существуют классические принципы рациональной АБ-терапии:

1) Возбудитель должен быть чувствителен к АБ.

2) АБ должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции

3) Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические АБ

4) Нельзя совместно использовать АБ со сходными побочными эффектами.

5) АБ необходимо назначать в соответствии с АБ-граммой.

 

Оценка вероятного возбудителя.

Для того, чтобы вылечить больного, надо знать, какого возбудителя следует убить АБ. Но возможности оперативно (а иногда вообще возможности) определить этиологию инфекционно-воспалительного процесса у конкретного пациента нет. Поэтому ниже описывается методика оценки вероятного патогенеза. В большинстве случаев она проста настолько, насколько необходима для эмпирического (то есть без микробиологической диагностики) подбора АБ. В ней возбудители характеризуются по 3 параметрам.

1) Во-первых, это оценка патогенов как «домашних» или «госпитальных»

2) Во-вторых, учитываются пробелы в спектре АБ-ой активности ранее назначаемых препаратов.

3) В-третьих, проводится оценка (не обязательно окраска) по Граму. (в смысле, грамотрицательные или грамположительные возбудители)

 

«Домашние» и «госпитальные» возбудители.

Всегда можно предположить, являются ли патогены «домашними» или «госпитальными». Это позволяет предсказать их уровень резистентности. Н\р, если пациент поступил из дома с пневмонией, то возбудитель скорее всего домашний. Устойчивость если и можно ожидать, то максимум «к АБ терапевта» (ампициллин, бисептол, макролиды) – остается только выяснить конкретный АБ-ый анамнез. А если пневмония возникла в отделении интенсивной терапии на 4-е сутки после операции и ИВЛ, то патоген, скорей всего, госпитальный. Здесь уже могут не работать первая, вторая и третья генерации ципрофлоксацинов.

 

И прежде чем говорить о конкретных группах АБ, сразу скажу об общих побочных эффектах для всех АБ, чтобы к ним больше не возвращаться и их в дальнейшем не упоминать: к ним относятся - аллергические реакции, кратковременные отклонения почечных показателей, печеночных ферментов. О тех побочных проявлениях, которые характерны для каждой группы препаратов, я буду говорить в соответствующем разделе.

Беталактамные антибиотики.

К беталактамным антибиотикам относятся те препараты, которые разрушаются беталактамазами. Или не разрушаются некоторыми из них, потому что включают в себя ингибиторы этих ферментов. Беталактамов существует огромное множество: и просто пенициллины, и уреидопенициллины, и аминопенициллины, и цефалоспорины с первой по четвертую генерации, и монобактамы, и карбопенемы… кроме структурного сходства и, соответственно, способности разрушаться беталактамазами, у этих АБ мало, что есть общего.

 

Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.

 

Если вы подозреваете у пациента стрептококковую инфекцию (ангину, крупозную пневмонию, стрептодермию) можно делать ему 4-6 инъекций бензилпенициллина в день. Большими дозами бензилпенициллина можно так же лечить менингококковый менингит. Если же нет уверенности в том, что инфекция именно стрептококковая (пневмония не соответствует классической клинической картине из старых учебников, или если не стрептодермия, а просто гнойная инфекция мягких тканей), бензилпенициллин давать нельзя. Потому что в процесс с очень высокой вероятностью вовлечены другие микробы, устойчивые к этому препарату. Существует ещё феноксиметилпенициллин, который по спектру противомикробной активности является тем же бензилпенициллином (то есть, работает против стрептококков). Единственное отличие – принимается внутрь.

 

Ампициллин, амоксициллин.

 

Ампициллин (на самом деле чаще ампициллин с гентамицином) – любимый антибиотик широкого спектра действия в отделениях общего профиля больниц. Грамположительную флору (включая энтерококки) берет, кишечную и гемофильную палочки из грамотрицательных тоже, против анаэробов работает. Все бы хорошо, да разрушается любой беталактамазой. Среди стафилококков беталактамазы продуцируют более 80 % штаммов – то есть при стафилококковой инфекции Ампициллин давать бессмысленно. На стрептококки это к счастью не распространяется. Не менее 10 % гемофильных палочек в России тоже инактивируют Ампициллин. Кишечная палочка – надо смотреть откуда она. Если это эндогенная, например, при аппендиците, у ранее не болевшего человека – то чувствительна, если от реанимационного больного, то, скорее всего, резистентная. (Да и не кишечная палочка основной патоген у тяжело больных).

Напоминаю! Энтерококки: резистентные грамположительные микробы.

Энтеробактерии: огромное семейство из десятков родов грамотрицательных бактерий, один из которых называется энтеробактер – это резистентные грамотрицательные бактерии.

Поэтому в алгоритмах АБ-терапии ампициллин ( с гентамицином) появляется при патологии, отвечающей двум критериям. Первый: вероятными возбудителями являются стрептококки, кишечная и гемофильная палочки, энтерококки, анаэробы. Второй: микрофлора является «домашней», или же эндогенной, при условии, что пациент не получал АБ. Этому соответствуют ограниченные перитониты (при генерализованных требуется что-нибудь помощнее), парапроктиты, острые пиелонефриты, пневмонии при поступлении пациентов из дома. Гентамицин добавляется для того, чтобы обойти хотя бы самые простенькие беталактамазы. А может и в расчете на синергизм против некоторых штаммов.

Амоксициллин, с точки зрения микробиологических показателей к применению ничем не отличается от ампициллина. Правда, фармакокинетика лучше (в большем количестве всасывается при приеме внутрь, лучше распределяется по тканям, может приниматься не 4 , а 3 раза в сутки).

 

Сразу необходимо обратить внимание на то, что высокая активность ампициллина (амоксициллина) против энтерококков и анаэробов имеет оборотную сторону. Ведь указанные микроорганизмы составляют основу нормальной микрофлоры кишечника. Понятно, что если они вышли из просвета кишечника в брюшную полость, то это называется перитонитом и с ними надо бороться. А если врач лечит бронхит или пневмонию, вызванные пневмококком или гемофильной палочкой? Тогда устранение энтерококков и анаэробов приводит к классическому дисбиозу кишечника, который и развивается приблизительно в 20 % случаев. Для сравнения укажем, что при приеме пероральных цефалоспоринов и новых макролидов эта цифра колеблется около 5%.

 

Ко-амоксициллин (амоксициллин\клавулановая кислота).

 

Амоксиклав, Аугментин, Клавоцин – это комбинация амоксициллина (ампициллина) с ингибиторами беталактамаз. Если беталактамаза разрушает препарат, то ее надо ингибировать клавулановой кислотой (или сульбактамом). В результате получается АБ широкого спектра действия НО! Уверены ли вы что синегнойная палочка не входящая в спектр активности ампициллина, после ингибирования беталактамазы возбудителя превратит препарат в антисинегнойный? Нет? Тогда ограничьте показания к применению комбинированных пенициллинов теми же перитонитами, парапроктитами, острыми пиелонефритами, пневмониями при поступлении пациентов из дома. В комбинации с гентамицином. И можете обоснованно ожидать лучшую эффективность.

Ко-амоксициллин неплохо зарекомендовали себя в оториноларингологии.

Все, что было сказано про влияние ампициллина на нормальную флору кишечника, справедливо и для комбинаций с ингибиторами беталактамаз. Поэтому в алгоритмах эти препараты фигурируют на первом месте лишь там, где угнетение энтерококков является одной из целей противомикробной терапии. В основном, это абдоминальная хирургия, гнойная хирургия аноректальной области, пиелонефриты и хронические синуситы.



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.