Эффекты спинальной анестезии

Блокада нервных корешков. Тонкие С-волокна проводят импульсы вегетативной нервной системы и блокируются легче, чем толстые чувствительные и двигательные волокна. Уровень вегетативной блокады находится на 2—3 сегмен­та выше, чем уровень блокады чувствительности (сенсорный блок на уровне Th, отвечает полной блокаде структур автономной нервной системы). В свою очередь, волокна, которые проводят чувствительные импульсы, легче блокируются, чем толстые двигательные волокна, потому уровень сенсорной блокады расположен выше уровня моторной блокады.

Действие на дыхание. Низкая спинальная анестезия не влияет на дыхание. При спинальной анестезии в грудном отделе прогрессивно нарастает паралич меж­реберной дыхательной мускулатуры. Это не влияет значительно на уровень венти­ляции у больных, которые находятся в положении на спине, то есть при сохранен­ном диафрагмальном компоненте дыхания, но у больных с низкими дыхательны­ми резервами, например, при патологическом ожирении, вентиляция нарушается более существенно. Паралич межреберной мускулатуры и мышц брюшного прес-

са снижает эффективность кашлевого толчка, что важно для лечения больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Артериальная гипотензия развива­ется прямо пропорционально степени симпатической блокады. Блокада симпати­ческих волокон проявляется расширением артерий и увеличением емкости веноз­ных сосудов, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и снижению венозного возврата. Если блокаду проводят ниже Th₄, то повышается барорецепторная активность, что приводит к повышению активности симпати­ческих волокон, которые иннервируют сердце, сужению сосудов верхних конеч-

костей. Блокада выше уровня Th, нарушает симпатическую иннервацию сердца что проявляется брадикардией, снижением сердечного выброса и, как следствие' снижением АД- Подобные явления чаще наблюдают у больных с г'иповоле.мией у людей пожилого возраста и у больных с нарушением венозного возврата крови к сердцу, например у беременных.

Действие на внутренние органы. Сакральная блокада вызывает атонию мочево­го пузыря, что может сопровождаться задержкой мочи. Блокада симпатических волокон на уровне Th₅-L, вызывает повышение тонуса сфинктера мочевого пузы­ря и задержку мочи, таким образом, если анестезию или аналгезию проводят дли­тельное время, то катетеризируют мочевой пузырь.

Висцеральная блокада симпатических волокон на уровне Th_s—L, сопровожда­ется повышением сократительной активности тонкого и толстого кишечников за счет превалирования парасимпатической иннервации.

Спинальная анестезия вызывает снижение скорости гломерулярной фильтра­ции на 5-10 % и снижение эффективного почечного кровотока, что не имеет существенного клинического значения.

Нейроэндокринный (стрессорный) ответ на хирургическое вмешательство представляет комплекс гормонального и метаболического каскадов, которые про­являются повышением скорости метаболических реакций, уменьшением энерге­тических запасов, задержкой в организме воды и электролитов. Этот ответ может негативно влиять на ход послеоперационного периода, особенно у тяжелых боль­ных. Спинальная анестезия до уровня Th₅ подавляет часть неврального компонен­та стрессорного ответа за счет блокады симпатических и соматических путей, ко­торые обычно активируются под воздействием болевой импульсации. Волокна блуждающего нерва, которые иннервируют органы верхнего этажа брюшной по­лости, не блокируются, и их стимуляция может сопровождаться освобождением гормонов гипоталамической зоны и гипофиза — антидиурегического и адрено-кортикотропного гормонов.

Кровопотеря и инфекция также могут быть причиной центрального освобож­дения стрессорных гуморальных факторов. Спинальная блокада предупреждает повышение уровня глюкозы плазмы, что наблюдают во время проведения общей анестезии. Также сохраняется нормальная толерантность к глюкозе и нормальная чувствительность к инсулину.

Вазодилатация в зоне блокады и ниже предрасполагает к гипотермии.

Методика проведения спинальной анестезии 13.2.3.1. Спинальные иглы

Спинальную анестезию чаще всего выполняют, используя спи­нальные иглы диаметром 22-25 G, хотя возможно использование более тонких игл, например, 27 G. Игла диаметром 22 G более упругая, ее легче продвигать в необходимом направлении, но, статистически, большинство случаев послепунк-ционной головной боли связано с использованием иглы именно этого диаметра. Игла диаметром 25 G более гибкая, поэтому при ее использовании часто требует­ся проводник диаметром 19 G и длиной 1,5 дюйма. Этим фактом объясняют дос­таточно редкие случаи (менее 1 %) возникновения послепункционнои головной боли при использовании.

В анестезиологическом техническом обеспечении появились новые иглы
пример. Sprolte и Whitacrе, которые имеют заточку кончика в виде карандаша
Использование этих игл снижает частоту случаев послепункционной головной боли
за счет того, что они раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, а не режут
их, как традиционные иглы. '

Положение пациента

Во время выполнения спинальной анестезии обычно используют следующие позиции пациента: положение на боку, положение сидя, положение на животе, реже — положение "сложенного ножа".

Положение на боку используют с целью предупреждения распространения вверх по субарахноидальному пространству гипобарического раствора анестетика и с целью пре­дупреждения распространения вниз по субарахноидальному пространству гипербари­ческого раствора анестетика. Позвоночник располагают горизонтально и параллельно поверхности стола, колени согнуты и приведены к грудной клетке, подбородок приве­ден к грудной клетке для обеспечения максимального сгибания позвоночника.

Положение сидя используют для обеспечения низкого спинального блока, глав­ным образом, в гинекологической и урологической практике и, обычно, исполь­зуют у пациентов с ожирением для облегчения определения средней линии. Как правило, положение сидя используют при введении в субарахноидальное про­странство гипербарических растворов анестетиков. Голова, плечи, позвоночник пациента согнуты, руки согнуты, локти приведены к втянутому животу, ноги сто­ят на стуле. Помощник поддерживает больного в этом положении.

Положение на животе используют при применении гипобарических растворов анестетиков для обеспечения операций на прямой кишке и в области промежности.

13.2.3.3. Доступы к пункции субарахноидального пространства

ЧЬИ

13.2.3.4. Постановка иглы

Для профилактики возникновения послепункционной головной боли срез иглы располагают параллельно вдоль размещенным волокнам твердой мозговой оболочки. Иглу продвигают до момента исчезновения повышенного сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглой желтой связки. При дальнейшем продвижении иглы внезапное исчезновение сопротивления ее про­движению с характерным звуковым оформлением свидетельствует, что игла про­шла внутренний листок твердой мозговой оболочки. После этого вынимают сти­лет иглы и ожидают вытекания ЦСЖ из павильона иглы. Если ЦСЖ вытекает медленно, то павильон иглы вращают по оси на 90° до улучшения вытекания ЦСЖ. Если используют спинальную иглу диаметром 25 G, то есть достаточно тонкую, или у больного изначально низкое ликворное давление, то осторожно аспирируют ЦСЖ с помощью шприца. Во время пункции стилет должен быть вставлен в иглу максимально. Если во время пункции субарахноидального про­странства у больного появились парестезии, то иглу немедленно извлекают и корректируют ее направление.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: