Сделай Сам Свою Работу на 5

П.4.2.3. Контролируемая пациентом аналгезия





Метод контролируемой пациентом аналгезии (КПА, patient-controlled analgesia) имеет существенные преимущества по сравнению с традиционными подходами: позволяет обеспечить адекватное обезболивание, поддерживать стабильную концентрацию аналгетика в плазме крови, экономить время ме-дицинского персонала, снижать частоту развития побочных эффектов. Метод КПА в настоящее время широко применяют во многих странах мира и рассматривают в качестве альтернативы традиционному назначению аналгетиков "при болях" или их плановому введению. По мнению некоторых авторов, КПА становится стан­дартом для послеоперационного обезболивания. За прошедшие 30 лет многочис-ленными исследованиями продемонстрированы безопасность и эффективность метода КПА. При использовании метода КПА, больной получает препараты "по требованию", что позволяет наиболее гибко варьировать дозировкой препаратов в зависимости от реальных индивидуальных потребностей больного.

Большое значение в эффективности метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может справиться с болью. Неотъемлемым требованием для проведения данной методики является ясное сознание больного. Также необходимо психологическое тестирование при решении вопроса о способности пациента эффективно пользоваться КПА.



Для метода КПА используют специальные устройства — перфузоры с моду­лем для КПА. При выполнении процедуры назначают нагрузочную дозу, болюс препарата, локаут-интервал (lockout) — минимальное время между последователь­ными дозами, лимит — максимальное количество аналгетика за определенное время независимо от требований больного, скорость введения болюса. Наиболее часто используют внутривенное, эпидуральное и подкожное введение аналгетика. Наиболее часто в послеоперационный период для проведения КПА применя­ют внутривенное введение опиоидных аналгетиков. Обезболивания достигают [11], когда в крови создают определенную и для каждого больного индивидуальную концентрацию опиоида (максимальная концентрация, ассоциирующаяся с силь­ной болью — МКСБ) (рис. 11.4). Полная ликвидация болевых ощущений проис­ходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концент­рации (МЭАК). При увеличении содержания опиоидов в крови выше МЭАК обез­боливающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в





МЭАК

 


 


1400


 

16м

—г~18К

Время Рис. 11.4. Парадигма КПА [11)




крови ниже МЭАК приводит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь боль­шие колебания потребностей во введении опиоидов у разных больных. Мини­мальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли (МКСБ), приводит к быстрому снижению боле­вых ощущений.

Участок между МКСБ и МЭАК (заштрихован, см. рис. 11.4) называют тера­певтическим окном. Наклон кривой между МКСБ и МЭАК достаточно крутой. Всего лишь 0,05 мкг/мл меперидина может определить развитие либо сильной боли, либо аналгезии. Таким образом, опиоиды имеют узкое терапевтическое окно. Терапевтическую эффективность каждого метода обезболивания опиоидами определяют соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степе­нью аналгезии и интервалами между отдельными инъекциями (рис. 11.5). Пред­сказать, какова будет концентрация опиоида в крови после внутримышечного вве­дения, достаточно трудно. Пик концентрации препарата (С>га>) при повторных внутримышечных инъекциях может индивидуально разниться у больных (даже в 2 раза). Время наступления пика концентрации (Туах) может разниться в 3 раза. У некоторых больных отмечают 5-кратные колебания Сч]ах и 7-кратные Т Колеба­ния уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями. Подсчитано, что только на протяжении 35 % интервала 4-часового промежутка времени между повторными инъекциями опиоида его уровень в кро­ви превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов "по требованию" эти колебания сглаживаются, поскольку пациент сразу ощущает падение уровня пре­парата ниже МЭАК.



Объем распределения, константы скоростей распределения и выведения ме­перидина, кетобемидона и морфина исследованы у больных, подвергшихся лапа-ротомии. Работы Tamsen показывают, что предоперационное содержание эндо-


Пациент В МКСБ МЭАК
Пациент Б МКСБ МЭАК \

Пациент А
МКСБ МЭАК
Сильные-| ^_ ^ /

Выраженные -I

Отсутствуют J

0,5 0,8
0,2

0,2 0,5 0.8

Меперидин, мкг/мл Рис. 11.5. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме и качеством анмгезии I


генных опиоидов в головном и спинном мозге существенно влияют на величину МЭАК и степень потребности в аналгезии. Результаты исследований свидетель­ствуют о выраженном взаимодействии эндогенных и экзогенных опиоидов и об их совместном влиянии на потребность в аналгезии и величину МЭАК. Исследова­ния указывают на зависимость потребности в аналгезии у отдельных больных от содержания эндогенных опиоидов в ЦСЖ.

Доказательные принципы использования КПА при лечении острой боли (уровень)

•Метод внутривенной КПА обеспечивает лучшую аналгезию, чем традицион­
ные режимы обезболивания (I).

•Больные отдают предпочтение методу внутривенной КПА по сравнению с
другими техниками обезболивания (I).

•Введение опиатов при внутривенной КПА не приводит к снижению их по­
требления, сокращению сроков пребывания на койке или более низкому уровню
связанных с опиатами побочных эффектов по сравнению с трааиционными мето­
дами перемежающего парентерального введения опиатов (I).

•Добавление кетамина к морфину в программе КПА не улучшает аналгезию и
не снижает риск побочных эффектов опиатов (I).

•Эпидуральная КПА в родах приводит к использованию более низких кон­
центраций доз местных анестетиков, меньшему моторному блоку и меньшему
количеству анестетика по сравнению с продленной эпидуральной инфузией (I).

• Существует мало доказательств относительно преимуществ одного опиата
над другим при КПА в отношении эффективности и безопасности обезболивания

в целом. Отдельный больной по-разному воспринимает эффект различных опиатов (ІІ)

• Не существует доказательств пользы добавления налоксона к КПА морфи­
ном, но частота возникновения тошноты и зуда уменьшается (II).

•Добавление базовой инфузии при внутривенной КПА не повышает качества
обезболивания и сна, а также не снижает потребности в КПА (II).

•Метод подкожного введения при КПА так же эффективен, как и при внут­
ривенном способе введения (II).

•Интраназальная КПА так же эффективна, как и внутривенная (II).

•Эпидуральная КПА приводит к меньшей суммарной дозе препаратов по
сравнению с длительной эпидуральной инфузией без различий в аналгезии и ко­
личестве побочных эффектов (II).

•Риск респираторной депрессии при КПА повышается при использовании
базовой инфузии (IV).

•Необходимо добиться адекватной аналгезии до начала КПА. При расчете
начального болюса необходимо принять во внимание индивидуальные показатели
больного: предыдущее использование опиатов и возраст. Возможно, потребуются
индивидуальные расчеты режимов КПА (V).

•Рутинное использование протиьорвотных не показано, так как не имеет
преимуществ над их селективным применением (V).

•Системы для КПА должны включать антисифонные и антирефлюксные кла­
паны (V).

•Концентрация препарата должна быть стандартизирована лечебным учреж­
дением для снижения вероятности программных ошибок (V).

Местные анестетики (МА) — это лекарственные средства, ко­торые в определенных концентрациях, контактируя с нервным стволом, вызывают обратимый моторный и сенсорный паралич в иннервируемых областях.

Факторы, влияющие на выбор местного анестетика: длитель­ность оперативного вмешательства, метод анестезии, хирургичес­кие требования, особенности метаболизма препарата, степень местной и системной токсичности препарата и др.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.