ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка у больных, которым будут прово­дить плановую операцию, заключается в коррекции состояний, развившихся по причине сердечно-сосудистых, легочных или эндокринологических заболеваний, которые не являются причиной проведения операции. Количество и тип доопера-ционной лекарственной терапии коррелируют с возрастом, полом и сопутствую­щей патологией пациентов [24]. Пациенты с высоким классом риска по ASA обычно нуждаются в большем количестве лекарственных средств перед операцией.

Для адекватной предоперационной подготовки необходимо тесное сотрудни­чество всех специалистов, особенно в случаях, когда пациенты с кардиологичес­кой и сосудистой патологией получают антикоагулянты. Предоперационная под­готовка показана больным, которые не получали накануне лечение или тем, кому проводили неадекватную терапию. Если же больной систематически лечился по поводу сопутствующего хронического заболевания, то показания к проведению предоперационной подготовки значительно уменьшаются.

Проблематично проведение предоперационной подготовки больным, кото­рым необходима операция по экстренным показаниям. Часто у таких пациентов Развиваются острые нарушения (например, гиповолемия, дисэлектролитемия и

др.), требующие коррекции состояний. В таких ситуациях находят разумный ком­промисс между подготовкой больного к операции и срочностью ее проведения тем более что современные методы анестезии позволяют снизить риск оператив­ного вмешательства у тяжелых больных.

Многие пациенты нуждаются в дополнительных консультациях врачей раз­личных специальностей [9]: во-первых, с целью диагностики какого-либо заболе­вания, которое может повлиять на прогноз лечения; во-вторых, для оказания спе­циализированной помощи в выборе методов предоперационной коррекции сопут­ствующего заболевания (например, вызов эндокринолога к больному с декомпенсированным сахарным диабетом, вызов кардиолога для лечения острого нарушения ритма сердца и т. п.).

3.4. ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

Итогом предоперационного осмотра является выбор метода анес­тезии: общей анестезии с интубацией трахеи, общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием (внутривенной, масочной), аксиальной (спинальной, эпи-дуральной, блокады периферических нервов), комбинации методов. Выбор мето­да анестезии зависит от вида и объема предполагаемой операции (например, при торако- или лапаротомии необходим интубационный наркоз с мышечными ре­лаксантами), положения пациента на операционном столе, наличия сопутствую­щих заболеваний, пожеланий хирурга, пожеланий пациента, от экстренности опе­рации и возраста пациента.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация — специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия общих анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чув­ствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез.

Ожидание операции, сознание ее прямой опасности для жиз­ни, риск летального исхода или последующей инвалидизации вызывают у пациента тревогу, страх, чувства тоски и отчаяния, порой — нежелание жить. Предоперационное состояние пациен­та является классическим примером негативного эмоционально­го стресса, вызывающего в организме каскад адаптационно-за­щитных реакций. Отрицательное влияние беспокойства и нервоз­ности пациента на течение обезболивания столь велико, что грамотный анестезиолог не рискнет проводить анестезиологичес­кое пособие без соответствующей подготовки психоэмоциональ­ной сферы больного.

Современный уровень развития анестезиологии отводит вопро­су преднаркозной медикаментозной подготовки одно из ведущих мест в комплексе мероприятий по проведению обезболивания.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Некоторые из современных наркотических средств применяли задолго до синтеза общих анестетиков и наркотичес­ких газов для снижения болевых ощущений. Несомненно, что наиболее древним веществом с седативными свойствами является опиум — высушенный млечный сок снотворного мака (Papaver somniferum). Историкам известен факт, что опиум вместе с манд­рагорой и другими ингредиентами входил в состав так называе­мых сонных губок. Упоминание об опиуме обнаружили в древнем египетском папирусе, датированном примерно 155 годом до н. э. Свойства опиума знал Диоскорид, врач времен Нерона, автор зна­менитой классификации лекарственных веществ.

В более поздние времена, несмотря на разработку примитивных способов парентерального введения лекарственных средств, применение опиума не стало популярным вследствие непостоянства его состава и непредсказуемости эффекта В 1805 году Сертюрнер Ф. открыл морфин. Это первое в истории выделение ак­тивного вещества из сырого продукта стало точкой отсчета развития химии алка­лоидов. В 1833 году Mein, Gieger и Hesse выделили атропин из растения Atropa belladonna. Возможность точного дозирования лекарственных веществ при парен­теральном введении, благодаря изобретению шприца и полой иглы, послужили предпосылкой будущих интенсивных фармакологических и физиологических ис­следований.

Основоположником премедикации является Клод Бернар (1813-1878), фран­цузский физиолог и патолог, один из основоположников экспериментальной меди­цины. Именно его исследования, обобщенные в серии лекций в Colledge de France, привлекли внимание хирургов к премедикации. Dastre предложил комбинацию морфина и атропина, так как одновременное применение этих препаратов умень­шает их отрицательные эффекты. В дальнейшем метод Dastre модифицировал Albert, который предложил более приемлемую и близкую к современной схему премедика­ции: 10 мг морфина и 0,5 мг атропина за 30 мин до операции. В 1864 году Von Baer синтезировал барбитуровую кислоту, предшественницу барбитуратов.

В 1931 году Rowbotham писал: "Под премедикацией подразумевается новая концепция преднаркозной медикаментозной подготовки, при помощи которой достигается утрата сознания больным в постели до введения анестетика". В 1936 году Гведел утверждал, что основным показателем, определяющим гладкое течение обезболивания, является уровень метаболизма. Его идеи послужили основой для расширения задач премедикации, которые теперь не ограничивали рамками эмо­ционального успокоения и блокады саливации. Следующий этап развития преме­дикации характеризуют стремлением предотвратить метаболические и нейроэн-докринные сдвиги.

В 1940-е годы в практику вошла "стандартная премедикация" — 10 мг морфи­на и 0,6 мг атропина. Революционные открытия синтеза сукцинилхолина и дити-лина в 1947—1949 годах затронули и премедикацию: стали очевидными преимуще­ства раннего восстановления функций организма после операции. В 50-е годы прошлого века в клинической практике стали использовать вводный наркоз бар­битуратами, поэтому исчезла необходимость в применении седативных средств с целью сделать течение наркоза более гладким. Вновь были пересмотрены подхо­ды к премедикации, результатом чего стали сомнения в ценности использования опиатов для премедикации и предложения заменить их барбитуратами.

Влияние на развитие премедикации оказали работы, посвященные производ­ным фенотиазина. Концепция Laborit о необходимости полной блокады вегета­тивной нервной системы, по возможности на всех уровнях, не получила распрос­транения, так как глубокая нейровегетативная блокада подавляет не только пато­логические, но и приспособительные реакции на операционную агрессию. Поэтому "наркоз без наркотиков" в духе Laborit не доказал своей состоятельности.

В 1960 году Stemdach и Reeder синтезировали и применили диазепам, Janssen ^в 1962 году синтезировал фентанил, фирма Hoffmann-La Roche в 1963 году начала производить в инъекционной форме валиум. Основным объектом премедикации был, несомненно, вводный наркоз: улучшение его течения, борьба с возбуждени­ем были важнейшими требованиями к премедикации. Воздействие на психичес­кую сферу больного было подчинено этой основной задаче и служило скорее не

целью, а средством ее реализации. Поэтому и отношение к глубине седативного эффекта премедикации меняли в зависимости от фармакологических свойств но­вых средств для вводного наркоза. От премедикации требовали "уменьшения по­требности в наркотическом веществе", противодействия отрицательным эффек­там анестетиков на сердце, обеспечения "спокойного" послеоперационного пери­ода и т. д.

В 1966 году на 1-й Всесоюзной учредительной конференции анестезиологов и реаниматологов Дарбинян Т.М. в программном докладе "Премедикация в анесте­зиологии" поднял вопрос о связи премедикации и предоперационной медикамен­тозной подготовке. В итоге, к премедикации отнесли не только медикаментозное воздействие, имеющее целью успокоение, но и всю предоперационную подготов­ку, направленную на обеспечение безопасности во время наркоза и операции, и разделили ее на лечебную и профилактическую. Лечебная премедикация — это все лечебные мероприятия, направленные на компенсацию функциональных на­рушений в дооперационном периоде: интенсивная терапия недостаточности ды­хания и кровообращения, коррекция сдвигов водного, электролитного и кислот­но-основного балансов, нормализация свертывающей и антисвертывающей сис­тем крови, компенсация нарушенных функций систем и органов и др. Профилактическая премедикация — это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение чувств страха и беспокойства перед операцией, профилактику рвоты и т. п., то есть собственно премедикация в первоначальном смысле этого слова. Новое видение термина "премедикация" (лечебная и профилактическая) обосновывалось необходимостью объединить в руках одного специалиста всю под­готовку к наркозу и операции. Рациональность такого объединения в настоящее время стала более очевидной, чем когда-либо прежде.

В настоящее время наиболее существенное влияние премедикация оказывает на течение предоперационного периода. Господствует принцип, по которому каж­дый из компонентов наркоза необходимо достигать при помощи веществ с разны­ми механизмами действия, поэтому естественно, что современная анестезиология ставит перед премедикацией более ограниченные, чем ранее, задачи и сводит их к адекватной подготовке к обезболиванию.

Цели профилактической премедикации: создание обстановки комфорта для больных (устранение чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии и аналгезии); профилактика тошноты и рвоты; облегчение вводного наркоза; уменьшение количества анестетика для поддержания основного нарко­за; уменьшение количества и активности нежелательных рефлексов; уменьше­ние секреции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: