Оценка жидкостного баланса организма

Одной из основных функций мочевьшелительной системы явля­ется регуляция жидкостного баланса организма. Оценку жидкостного баланса орга­низма основывают на данных анамнеза (объеме принимаемой жидкости в послед­ние несколько суток; наличии рвоты, поноса; объеме диуреза), состояния созна­ния, тургора кожи, наполнения вен шеи, величины АД в горизонтальном и вертикальном положениях, ЧСС, наполнения вен, показателей гематокрита и ЦВД, концентрации электролитов.

Для оценки волемии используют ортостатическую пробу: если систолическое АД снижается при переходе в вертикальное положение более чем на 20 % и при этом увеличивается ЧСС, то дефицит жидкости составляет 6-8 % массы тела. Если же пульс не ускоряется, то причиной ортостатической гипотензии могут быть нарушения регуляции автономной нервной системы или применение анти-гипертензивных средств. Ортостатические изменения АД наблюдают у 20-30 % пожилых пациентов при отсутствии гиповолемии [11].

Коррекция гиповолемии является важным условием гемодинамичсской ста­бильности пациента во время операции. Гиповолемию диагностируют по показа­телям лабораторных анализов, которые свидетельствуют о гемоконцентрации, азо­темии, низкой концентрации Na* в моче. При гиповолемии и нормальной функ­ции почек повышается реабсорбция Na⁺ и воды в почечных канальцах: содержание Na* в моче — менее 20 ммоль/л, осмолярность мочи — более 400 мосмоль/л, соотношение креатинина мочи/плазмы — более 40:1. Эти показатели обладают хорошей чувствительностью, но низкой специфичностью.

Олигурия при отсутствии нарушений функции почек свидетельствует о зна­чительном дефиците жидкости к организме.

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

Идентификация пациентов хирургического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них периопе-рационной терапии являются важными составляющими клинической анестезио­логической практики.

Определение степени операционного риска является принципиальным про­гностическим фактором, который влияет на многие последующие звенья лечения: принятие решения о функциональной операбельности больного (перенесет ли больной операцию, и если перенесет, то какую), выбор анестезиолога и хирурга, выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предот­вращения, план ведения раннего послеоперационного периода. Недооценка фак­торов операционного риска может привести к тяжелым интраоперционным ос­ложнениям.

Для оценки операционного риска используют классификацию объективного статуса больного, предложенную Американской ассоциацией анестезиологов — ASA (см. табл. 3.5). Эффективность этой классификации доказана ее многолетним применением в клинической практике специалистами всего мира. Тем не менее, в ней есть определенные недостатки, а именно: классификация позволяет опреде­лять лишь статус здоровья пациента и не учитывает множество других рисков, например степень технической сложности операции и т. п. Разработаны класси­фикации, в которых учтено детальное соотношение разносторонних факторов риска, и все же классификацию ASA наиболее часто применяют в мировой практике и считают универсальной.

Таблица 3.5. Классификация объективного статуса больного no ASA

Класс

Объективный статус

Системные расстройства отсутствуют (условно здоровый пациент)

Легкие системные расстройства без функциональных нарушений, то есть заболевания в стадии компенсации (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит)

III Тяжелое системное заболевание с функциональными нарушениями (например, тяжело контролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет с осложнениями, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания дыхательной системы с недостаточностью дыхания)

Продолжение табл. 3.5

Объективный статус

Тяжелое системное заболевание с функциональными нарушениями, которые представляют угрозу для жизни (например, нестабильная форма ИБС, тяжелая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности)

Крайне тяжелое состояние пациента, при котором он не выживет без операции (например, разрыв сосудистой аневризмы, ТЭЛА, требующая эмболэктомии, ЧМТ с дислокацией головного мозга)

VI

Смерть головного мозга, возможно донорство органов для трансплантации

К классу объективного статуса добавляют букву «Е», если хирургическое вмешательство производят по экстренным показаниям

Рейтинг факторов риска неблагоприятного исхода при некардиальных опера­циях (табл. 3.6) возглавляют следующие причины: застойная сердечная недоста­точность, инфаркт миокарда (менее 1 года), почечная недостаточность, возраст старше 80 лет, хронические обструктивные заболевания легких. Данные таблицы 3.6 расширяют и дополняют классификацию ASA, но и эти показатели имеют недо­статки: в них не учтена степень тяжести заболеваний, которая является усугубля­ющим фактором риска. Поэтому, только полный учет всесторонних факторов позволит анестезиологу максимально объективно оценить операционный риск.

Таблица 3.6. Факторы риска и госпитальная летальность при некардиальных операциях[12]

По данным литературы, количество пациентов с высоким риском летального исхода и серьезных осложнений после обширной операции составляет более 20 % от общего количества. Основными факторами операционного риска, главным об­разом, являются дооперационнос состояние пациента, а также уровни функцио­нальных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем [9]. Поданным Kcrwat и соавторов [13], периоперационный риск определяется состоянием сердечно­сосудистой системы и степенью сложности хирургического вмешательства.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: