Сделай Сам Свою Работу на 5

Эталон ответа по клиническому случаю

Сценарий медицинской симуляции для итогового контроля интернов

Учебный год

Клинический случай:«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».

Код по МКБ 10: J45

Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила девочка 12 лет.

- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента;

- Проведите интерпретацию результатов лабораторно – инструментального обследования;

- Поставьте диагноз;

- Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

- Проведение опроса и физикального обследования пациента с заболеванием органов дыхания;

- Клиническая диагностика бронхиальной астмы;

- Интерпретация результатов ОАК, рентгенографии органов грудной клетки, спирографии;

- Тактика ведения пациента с бронхиальной астмой;

- Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.

Оценочный лист (check-list)

По клиническому случаю

«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».

 

Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания. Заданы ли все вопросы? 2,0 1,0
Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы 2,0 1,0
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции 2,0 1,0
Обоснование предварительного диагноза 1,0 0,5
Назначение плана обследования 1,0 0,5
Проведение дифференциальной диагностики 2,0 1,0
Интерпретация ОАК 1,0 0,5
Интерпретация анализа мокроты 1,0 0,5
Интерпретация общего анализа мочи 1,0 0,5
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки 1,0 0,5
Обоснование окончательного диагноза 1,0 0,5
Обоснование тактики лечения 1,0 0,5
Обосновал базисную терапию 2,0 1,0
Контроль эффективности лечения 1,0 0,5
Налаживание оптимального контакта с пациентом 1,0 0,5
  Итого баллов    

 



Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Девочка, 12 лет.

Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, частый сухой, навязчивый, приступообразный кашель, беспокойство.

 

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Уточнение характера кашля Кашель сухой или влажный? Кашель беспокоит постоянно или нет? Кашель сухой, навязчивый, приступообразный
Уточнение характера тахипноэ Отмечается учащенное или затрудненное дыхание? Затрудненное на выдохе, шумное дыхание
Дополнительные жалобы Какие жалобы еще беспокоят? Чувство нехватки воздуха
Характер мокроты Как выглядит мокрота, она легко откашливается?   Мокрота светлая, вязкая, откашливается с трудом

 

Из анамнеза заболевания:Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. На первом году жизни отмечались проявления атопического дерматита. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, поллиноз; у отца - язвенная болезнь желудка.

Из анамнеза жизни:В возрасте 3 лет, в мае, за городом у девочки впервые возник приступ удушья, который самостоятельно купировался при переезде в город. Затем эпизоды затрудненного, свистящего дыхания отмечались на фоне простудных заболеваний, а также без видимых причин до 4 – 6 раз в месяц. Девочка неоднократно находилась на стационарном лечении с диагнозом – обструктивный бронхит. Настоящий приступ возник остро, во время посещения цирка. Врачом скорой помощи проведены экстренные мероприятия. Ребенок доставлен в приемный покой.

Объективно: Состояние при осмотре тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии, выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно – коробочный звук. Аускультативно выслушивается масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких на выдохе. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул ежедневный, оформленный.

 

Общий анализ крови

Гемоглобин 120 г/л
Эритроциты 4 Зх1012
Лейкоциты 5,8х109
Палочкоядерные нейтрофилы 1%
Сегментоядерные нейтрофилы 48%
Эозинофилы 14%
Моноциты 8%
Лимфоциты 29%
СОЭ 3 мм/час.

Анализ мокроты

Цвет белый
Эпителиальные клетки 10 – 12 в поле зрения
Лейкоциты 2 – 4 в поле зрения
Эозинофилы 10 – 12 в поле зрения
Лимфоциты 10 – 12 в поле зрения, местами скоплениями

Результаты спирографии:нарушение бронхиальной проводимости по обструктивному типу 2 степени, проба с бронхолитиком положительная

 

Рентгенограмма органов грудной клетки:

 

Заключение: Корни легких расширены. Бронхиальный рисунок усилен. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет.

 

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».

Критерии оценки шагов Эталон ответа
Сбор анамнез заболевания. Заданы ли все вопросы? Уточнение характера кашля Уточнение характера затрудненного дыхания Анамнез morbi et vitae Аллергоанамнез
Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы Объективно:Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии, выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно – коробочный звук. Аускультативно выслушивается масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких на выдохе. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в минуту
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях медицинской симуляции Выявил проявления бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности
Обоснование предварительного диагноза Бронхиальная астма
Назначение плана обследования - ОАК - Рентгенография органов грудной клетки - Анализ мокроты - Спирография
Проведение дифференциальной диагностики Дифференцировать с муковисцидозом, обструктивным бронхитом
Интерпретация ОАК В общем анализе крови без воспалительных изменений, эозинофилия
Интерпретация анализа мокроты Лимфоциты - 10 – 12 в поле зрения, местами скоплениями, эозинофилы - 10 – 12 в поле зрения
Интерпретация спирограммы Нарушение бронхиальной проводимости по обструктивному типу 2 степени, проба с бронхолитиком положительная
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки Корни легких расширены. Бронхиальный рисунок усилен. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет.
Обоснование окончательного диагноза Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, период обострения
Обоснование тактики лечения - Гипоаллергенная диета и быт; - Базисная терапия – (ингаляционный глюкокортикостероид+бронхолитик) – серетид 25/50 мкг 2 вдоха х 2 раза, в течение 6 месяцев; - Ежедневный мониторинг - пикфлоуметрия
Обосновал небулайзерную терапию Сальбутамол 2,5 мг + физ.раствор х 3 раза с интервалом 20 мин
Контроль эффективности лечения Улучшение общего состояния, купирование симптомов дыхательной недостаточности
Налаживание оптимального контакта с пациентом - Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
  Итого  

Оснащение симуляции:

 

1. Лист с заданием, сценарий для актера, критерии оценки шагов

2. Рентгенограмма органов грудной клетки

3. Общий анализ крови

4. Анализ мокроты

5. Спирограмма

6. Фонендоскоп, тонометр

 

1. актер – пациент.

 

Обстановка:учебная комната – приемный покой.

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов – 1

3. Небулайзер

4. Медицинский шкаф с препаратами (физиологический раствор, вентолин).

 



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.