Паралич голосовых складок

Паралич голосовых складок является второй по частоте аномалией гортани и составляет приблизительно 10% всех врожденных аномалий этого органа. Паралич может быть врожденным и приобретенным в результате травмы, новообразования или воспалительного про­цесса. Он может поражать одну или обе складки [Holinger, Brown, 1967].

По данным Ward, Bed и Calcaterra (1977), повреждения, приводящие к парезу или параличу гортани, могут возникать в любой из точек нижних двигательных нейронов, начиная с продолговатого мозга, продолжая стволом блуждающего нерва и кончая верхними и возвратными гортанными нервами. В зависимости от места разрыва или повреждения нервных путей воз­никают различная симптоматика и различные изменения функции и внешнего вида гортани. возвратных гортанных нервов гортани. По данным Ward и соавт., наиболее частой причиной нарушения функции периферических нервов гортани является травма. Среди других причин можно назвать опухоли, воспалительные и ток­сические поражения шеи и грудной клетки, сосудистые заболевания. Примерно в одной трети случаев не удается точно установить этиологию параличей, и такие параличи объясняют вирусной инфекцией. Некоторые авторы считают, что причиной «дугообразных голосовых связок» являются не функциональные нарушения, а двусторонний паралич верхних гортанных нервов вследствие их травмирования. Эта гипотеза служит обоснованием применения рационального лечения больных детского и юношеского возраста посредством физических упражнений с возрастающей нагрузкой для развития сбалансированного мышечного тонуса.

Nuutinen и Karja (1981) описали 15-летнюю девочку, у ко­торой после интубации трахеи и ингаляционного наркоза развился двусторонний паралич голосовых складок. По мнению авторов, причиной паралича было перерастяжение шеи,. которое привело к нарушению функции ветвей обоих блуждающих нервов. Сразу после операции у больной возникла охриплость голоса, которая через несколько дней сменилась полной афонией. При ларингоскопии через 18 дней после операции было установлено, что обе голосовые складки абсолютно неподвижны. У больной была снижена чувствительность глотки и гортани, появились случаи аспирации пищи. При хирургическом парезе следует рано нач­нать голосовую гимнастику. В данном случае ее начали на 18-й день после операции. Других терапевтических мероприятий не проводили. В таких случаях мы уделили бы основное внимание энергичным упражнениям по увеличению мышечного тонуса. Nuutinen и Karja констатировали, что при обследовании гортани через месяц уже отмечалось легкое движение голосовых складок, а через 2 мес голосовые складки двигались симметрично, а голос стал нормальным. Через 6 мес после операции голос оставался хорошим. Peppard (1982) описал 4 больных с параличом голосовых связок в результате попытки удушения руками. У всех больных был травмирован возвратный нерв без перелома гортани или повреждения ее слизистой. Одну девушку 16 лет пытались удушить дважды, и каждый раз возникал паралич обоих возвратных нервов. Для восстановления дыхания приходилось производить трахеостомию. После второго удушения у больной возникли перемежающиеся парадоксальные дви­жения голосовых складок. Эти движения были транзиторными и возникали при сильном вдохе. Они появились на 12-й день после травмы и исчезли через неделю. Все больные выздорове­ли через 4—20 дней.

По мнению Vaughan (1982), лечение паралича голосовых складок следует начинать с уста­новления и устранения его причины. При одностороннем параличе голос часто улучшается самопроизвольно через 6—12 мес. Логопедическая коррекция ускоряет этот процесс. У более взрослых больных эффективна инъекция тефлоновой пасты. Эти инъекции, однако, следует применять, лишь убедившись в невозможности спонтанного излечения [Montgo­mery, 1979; Vaughan, 1982; Dedo, Carlsoo, 1982]. При двустороннем параличе голосовых связок часто возникает необходимость в наложении трахеостомы, к дальнейшему оперативному лечению (аритеноидэктомия) следует прибегать только после достижения ребенком четырехлетнего возраста. До этого необходимо придерживаться выжидательной тактики [Cotton, Richardson, 1981].

Типичными признаками паралича голосовых складок являются охриплость, монотонность и слабость голоса, придыхание, а также [по данным Vaughan, 1982] изменение высоты тона и невозможность управления оттенками голоса. Состояние усугубляется, если при поражении обеих складок они фиксируются в парамедиальном положении или полностью смыкаются. При парамедиальном положении возникает чрезмерное придыхание. При медиальном положении голос хороший, однако сильно затруднено дыхание, что является показанием к трахеостомии.

В настоящее время нет точных данных о частоте случаев паралича голосовых складок, однако ясно, что у детей он встре­чается гораздо чаще, чем об этом сообщалось ранее

При параличе голосовых складок у детей обычно поражаются отводящие мышцы гортани [Laupus, Pastore, 1967]. Паралич может быть спастическим и вялым; отличить эти формы довольно трудно [De Weese, Saunders, 1982]. Паралич гортани часто сопровождается стридором и одышкой [Cavanagh, 1955; De Weese, Saunders, 1982]. Cavanagh (1955) с помощью прямой ларингоскопии тщательно обследовала 37 детей с параличом голосовых складок. У 11 заболевание проявилось сразу при рождении, у остальных симптомы возникли в первые 7 лет жизни. Причину паралича удалось установить только у 8 детей.

У грудных детей врожденный паралич одной или обеих голосовых складок часто сочетается с другими аномалиями. При одностороннем параличе чаще поражается левая голосовая складка [Holinger, Brown, 1967]. Cotton и Richardson (1981) считают, что односторонний паралич встречается чаще, чем двусторонний, и что чаще поражается левая голосовая складка. Это, вероятно, связано с тем, что левый возвратный нерв более длинный и более подвержен повреждению [Ward et al., 1977]. Cotton и Richardson (1981) полагают также, что паралич может сочетаться с другими врожденными аномалиями, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Зачастую не удается установить истинную причину временного паралича, сохраняющегося до 4 нед. Одной из причин может быть растяжение шеи и возвратного нерва гортани в процессе родов. Нарушения центральной нервной системы часто сопровождаются двусторонним параличом голосовых складок. К таким нарушениям относятся внутримозговые кровоизлияния во время родов, менингоцеле, энцефалоцеле, гидроцефалия, недоразвитие головного мозга.

При параличе правой голосовой складки прогноз в отношении функции голоса хороший. При параличе левой складки общий прогноз хуже, так как эта патология часто сочетается с аномалиями сердца и крупных сосудов [Holinger, Brown, 1967].

Новообразования гортани Папиллома Папиллома гортани и окологортанной области может вызвать охриплость и афонию. Папилломатоз гортани как у взрослых, так и у детей является тяжелым заболеванием [Holinger, John­ston, Conner, Conner, Helper, 1962] и может вызвать охриплость, афонию, одышку и стридор [De Weese, Saunders, 1982]. Папиллома представляет собой похожее на бородавку разрастание, которое, как считают, вызывается вирусом (рис. 5 и 6), но во многих случаях этиология заболевания неясна. Dekelhouffl 1965) описал папилломы как серовато-розовые выступы в форме ягод, локализующиеся в любой части гортани и трахеи. Папиллома может быть одиночной и множественной, небольшой и настолько крупной, что полностью перекрывает просвет гортани. Микроскопически папиллома состоит из центрального ядра, об­разованного фиброзной и соединительной тканью, которое покрыто гиперпластическим слоистым чешуйчатым эпителием. Dekelhoum описал три типа папиллом: множественную ювенильную, одиночную папиллому взрослых, гиперкератозную папиллому взрослых. Muler, Prache, Mardel, Setier и Benzekri (1981) описали метод лечения папиллом третьего типа, которые имеют тенденцию к глубокому врастанию в слизистую. Эти опухоли характерны для взрослых. Эффективным средством лечения папиллом этого типа является, очевидно, их удаление лазером.

Cook, Cohn, Brunschwig и соавт. (1973) сообщили о 9 детях с папилломами гортани. Пять из них родились от матерей, у которых в момент родов были остроконечные генитальные кондиломы. У этих детей необходимость в хирургическом вмешательстве возникла гораздо раньше, чем у остальных четырех. При исследовании ткани папилломы под электронным микроско­пом вирусные частицы обнаружить не удалось, но сравнение ткани папилломы с бородавками кожи и кондиломами выявило много общего. Lundquist, Frithiof и Wersall (1975) описали папиллому гортани ювенильного типа как доброкачественную эпителиальную опухоль передней части голосовых складок.

Для лечения папиллом у детей применяют разнообразные методы, в том числе хирургический. Папилломы часто рецидивируют, и поэтому нередко приходится делать повторные операции [De Weese, Saunders, 1982]. К числу других методов относятся ультразвуковая и лазерная хирургия и криохирургия считается что в настоящее время наилучшие результаты дает комбинированое лечение посредством микрохирургических и криохирургических методов. Однако они подчеркнули, что сейчас нет абсолютно эффективного способа лечения ювенильного папилломатоза гортани.

Врожденные кистымогут быть выявлены при рождении или в'раннем детстве; хирургическое лечение дает хороший эффект.

После операции голос обычно не ухудшается, однако в некоторых случаях может возникнуть функциональная недостаточность гортани, требующая логопедической коррекции.

Кисты голосовых складок могут возникать в результате пе­ренапряжения голоса. По данным Punt (1979), кисты иногда образуются в самой гортани и мешают вибрации голосовых складок.

У детей редко встречаются злокачественные опухоли, приводящие к нарушению голоса [Laupus, Pastore, 1967]. Имеются сообщения о детях, которым было произведено частичное удаление гортани или полная ларингэктомия. Для восстановления го­лоса у таких детей логопед может использовать методы, кото­рые применяют для лечения взрослых, перенесших аналогичные операции.

Травмы гортани

Охриплость, придыхание, дисфония и афония у детей могут быть вызваны травмой гортани.

Травмы могут вызывать повреждения суставов и мышц гортани [Arnold, 1966] или переломы хрящей [Holinger et al., 1952]. При травме гортани желательно, чтобы уже в первые 24 ч был поставлен диагноз и начато лечение [Schaefer, 1982; Leopold, 1983; Cantrell, 1983]. По мнению Schaefer, основной целью лечения является сохранение или восстановление голоса и проходимости воздушных путей в остром периоде травмы. Лечение больных с небольшими внутригортанными гематомами и ссадинами при отсутствии видимого перелома гортани может быть ограничено тщательным наблюдением, поднятием головного конца кровати и увлажнением воздуха. Для подтверждения клинического диагноза применяют компьютерную томографию (КТ), Для лечения больных с отеком, гематомой или небольшими раз­рывами слизистой без оголенных хрящей применяют трахеотомию,

.

Дети с долговременной трахеостомой также нуждаются в помощи логопеда. Например, Simon и Handler (1981) считают, что при сохранении трахеостомической трубки более 2—3 нед логопед должен принять активное участие в оценке коммуникационных способностей ребенка и в реабилитационных мероприятиях. Он должен составить программу по восстановлению голоса и речи и коррекции нарушений, вызванных трахеостомической трубкой.

При дорожно-транспортном происшествии человек может получить прямую травму шеи в результате удара о приборную доску или другие части салона автомобиля.

Harris (1972) установил, что при дорожно-транспортных происшествиях возникают следующие виды повреждений: разрывы и переломы структур, расположенных над голосовой щелью; повреждение области голосовой щели и близлежащих структур; переломы перстневидного хряща, отрыв трахеи от перстневидных хрящей; разрывы и надрывы трахеи. Дети реже, чем взрос­лые, получают наружные травмы гортани и трахеи во время дорожно-транспортных происшествий правда, подростки более подвержены таким травмам.

Martinez и Yonkers (1981) описали другие причины повреждения гортани, такие как: несчастные случаи при занятиях спортом, езде на велосипеде и играх, драки. У ребенка повреждение гортани может произойти в результате вдыхания токсичных [Holinger et al., 1968] или разъедающих [Laupus, Pastore, 1967] веществ.

Handler и Wetmore (1982) отметили, что применение мер безопасности во время занятий спортом снижает частоту и тяжесть травм. Одной из таких мер является правильное ношение различных масок и шлемов. Тупые травмы чаще всего возникают при занятиях скоростными видами спорта, хоккеем, вело­спортом, мотоспортом. В одних случаях травмы гортани не вызывают каких-либо нарушений голоса, в других приводят к дисфонии и афонии.

Если с помощью хирургических и терапевтических мероприятий удается восстановить нормальное строение гортани, то го­лос, как правило, также восстанавливается. В некоторых случаях логопедическая коррекция помогает ускорить выздоровление и улучшить голос.

Расщелины неба

Примерно 1 ребенок из 750 рождается с расщелиной неба. Выраженность этих дефектов варьируется от односторонней расщелины мягкого неба до двусторонней расщелины мягкого и твердого неба, альвеолярного отростка и губы.

Dorf и Curtin (1982) обнаружили, что у тех детей, которым операция была проведена до начала формирования речи, ре­зультаты оказались значительно лучше, чем у оперированных в возрасте 12—27 мес. Van Demark (1983) считает, что около50% детей с расщелиной неба обладают нормальной речью и не нуж­даются в помощи логопеда. Однако после устранения дефекта у многих детей возникает необходимость в голосовой терапии для уменьшения гиперназальности и носовой эмиссии. Morris (1972) представил следующую классификацию нарушений голо­са при расщелине неба. Группа I — отсутствие небно-глоточной недостаточности, носовой эмиссии и гиперназальности, такие больные нуждаются только в коррекции артикуляции.

Группа II — пограничная небно-глоточная недостаточность. Эта группа состоит из двух подгрупп. В первой подгруппе полного за­крытия клапана не достигается, во второй оно достигается, но не всегда.

В группу III входят больные с небно-глоточной недостаточностью, которые абсолютно не способны во время речи направлять поток воздуха в полость рта.

Следует отметить, что у многих детей с расщелиной неба есть и другие нарушения голоса, помимо гиперназальности и носовой эмиссии воздуха. Голос у них часто бывает хриплым, а при ларингоскопии выявляют гиперемию и гипертрофию голосовых складок [McDonald, Baker, 1951].

Crysdale (1981) считает, что приблизительно у 20% детей с расщелиной неба имеются узелки на голосовых складках. Это, по его мнению, является следствием повышения активности гор­тани для компенсации потери силы голоса. Узелки и связанная с ними охриплость исчезают после устранения небно-глоточной недостаточности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: