Система органов пищеварения

Осмотр.

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык суховат обложен белым налетом. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка - 90 см.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

Пальпация

Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной и околопупочной области. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, слабо болезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Нижняя граница желудка пальпируется на 4 см выше пупочного кольца, в виде эластического валика, безболезненна, характер поверхности - гладкая. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, при пальпации отмечается небольшое урчание.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Перкуссия.

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

1. по правой срединно-ключичной линии - 9 см;

2. по передней срединной линии - 8см;

3. по левой реберной дуге - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезёнка.

Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.

Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет - 6 см, а поперечник - 4 см).

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Поджелудочная железа

Болезненность в области ее проекции отсутствует.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Осмотр:

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия:

поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.

Клинические синдромы:

1. Кишечной диспепсии:

Жалобы на боли ноющего характера в околопупочной и левой подвздошной области перед актом дефекации, периодическое вздутие живота.

2. Диареи: стул частый 10 раз в сутки, неоформленный.

3. Геморагический: примесь крови в стуле

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 10 раз в день, с примесью крови, слабость, вздутие живота. данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 1999 года,последнее обострение НЯК началось в августе 2010 года с вышеуказанных жалоб, данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность у отца был НЯК, умер в возрасте 45 лет от заболевания. Данныхобъективного исследования.

Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: электролиты, белковые фракции, липидный спектр, трансаминазы, креатинин, ЩФ, ГГТП

4. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

5. Анализ крови на содержание глюкозы

6. Уровень сывороточного железа

7. Копрограмма

8. Посев кала на микрофлору

9. Анализ кала на яйца глист

10. Анализ на антитела к антигенам гельминтов

11. Определение воспалительного процесса кишечника пируваткиназы.

12ФГДС

13.Колоноскопия с биопсией и гистологией

14. Ректоманоскопия

15.ЭКГ

16.УЗИ брюшной полости

Результаты обследования:

1.Анализы крови:

2.Анализы мочи:

4. 4.10.10 антитела к HCV(IgG, M) не обнаружены. Антитела HBS не обнаружены.

5. 1.10 анализ на антитела к антигенам гельминтов( описторхоз, трихинеллез, эхинококкоз)отрицательны.

6. 15.10 Результат определения воспалительного процесса кишечника пируваткиназы до 5,2 Ед

7. Анализ кала1.10

Цвет:темно-коричневый

Консистенция: густая кашицеобразная

Реакция на скрытую кровь положительная

На белок +

Стеркобиллин+

Эритроциты 1-4 в п\з, слизь, мышечные волокна, жирные кислоты изредка

8. 1.10.10 ЭКГ синусовая брадикардия. 54 /мин. ЭОС отклонена влево

9. ФГДС 1.10 Заключение: недостаточность кардии, признаки поверхностного гастрита, дуоденит.

10. УЗИ 1.10 Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы

11. 11.10 при посеве желчи рост микрофлоры не обнаружен.

12. Данные колоноскопии: осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.

Заключение: НЯК, фаза активности. Псевдополипоз ободочной кишки

13. 4.10. Патогистологическое иследования прямой кишки: множественные полипы прямой кишки.

Клинико-лабораторные синдромы:

1.Кишечной диспепсии: по результатам копрограммы.

2.Геморрагический: Реакция кала на скрытую кровь положительная

Примесь крови в кале.

3.Дефекта слизистой оболочки толстой кишки. По данным колоноскопии.

Дифференциальный диагноз:

1.Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

2.Дифдиагностика НЯКа и Рака кишечника:

Рак кишечника преимущественно локализуется по всей протяженности кишечника, преимущечтвенно в левой половине толстой кишки и прямой кишке. Трамуральное поражение слизистой включая серозный слой.

Для НЯК характерна поражение слизистой в виде глубоких подрытых язв, псевдополипов, серозный слой сохранен.поражение непрерывное от дистальных отделов к проксимальным.

Для рака в отличии от НЯК характерна лимфоидная гиперплазия, подслизистый фиброз.

3.Микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

4.Псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков.

5.Ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином

Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Псевдополипоз ободочной кишки.

Обоснование: На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью крови, слабость,данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в августе с вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность. данных объективного исследования: Язык сухой обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной и левой подвздошной области,

На основании данных дополнительных методов исследования: На основании данных колоноскопии: осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.

Заключение: НЯК, фаза активности. Псевдополипоз ободочной кишки.

Рецидивирующее течение так как частый жидкий стул до 10-20 раз в сутки в течении года. Постоянные ноющие боли в животе длительное время.

Дневники курации:

4.10.10 Больной предъявляет жалобы на болив левой подвздошной области перед дефекацией. Частый жидкий стул утром 4 раза, с примесью крови. общее недомогание. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык сухой обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации незначительно болезненный в околопупочной и левой подвздошной области.

мочеотделение безболезненное.Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

6.10.10

Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Частый жидкий стул. 5 раз в сутки. Утром был без примеси крови. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 78 уд. в мин. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

мочеотделение безболезненное, Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

Лечение:

1. Режим свободный, рекомендуется психо-эмоциональный покой.

Диета:

исключение жаренные, жирные, соленые, острые блюда. Также в питание больного нельзя включать шоколад, бобовые продукты, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). В период обострения ограничивается количество клетчатки, сладкого, соков. При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни.

Питание высокобелковой пищей. Рекомендовано употреблять в пищу рыбий жир, как Ингибиторы лейкотриена В4. Вимамины «Комплевит».

(130 - 150 г белка в день).

2. Медикаментозная терапия:

базисная:

1)Rp. : Supp. Sulfasalazini 0,5

D.T.D. №20

S. По 1 свече 2 разв в день

В состав сульфасалазина входят месалазин (5-аминосалициловая кислота), который обладает противовоспалительным эффектом и сульфапиридин, который обеспечивает доставку месалазин в толстую кишку, в место локализации основного воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите.

2) Rp.: Salofalci 0,5

D.t.d. №30 in tab

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Салофальк - действующее вещество данного препарата является месалазин.

Механизм действия препаратов 5-АСК основывается на противовоспалительном эффекте, который реализуется через ингибирование образования простагландинов, снижения синтеза цитокинов: IL-1, IL-2, IL -6, фактора некроза опухолей, торможение липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижение продукции свободных радикалов.

Показания к применению препаратов 5-АСК: первичная терапия при легкой степени активности НЯК, первичная терапия в комбинации со стероидами при средней и тяжелой степени активности НЯК, поддерживающая терапия при НЯК

Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d. №30 in tab

S. 4 таблетки утром в 7.00 3 таблетки в обед.

Механизм действия кортикостероидов основывается на противовоспалительном эффекте, снижении образования простагландинов, ингибировании образования и действия цитокинов: IL-1, IL-2, IL-3, фактора некроза опухолей, стабилизации лизосомальных мембран, снижении проницаемости капилляров, улучшении микроциркуляции.

Показаниями к применению кортикостероидов при неспецифическом язвенном колите являются отсутствие эффекта от терапии месалазином при легкой степени активности, первичная терапия при средней и высокой степени активности (в сочетании с месалазином). Лечение кортикостероидами часто осложняется множественными побочными эффектами. К наиболее частым из них относятся: подавление гипоталамо-гипофизарной системы, синдром Кушинга, артериальная гипертензия, остеопороз, пептические язвы, электролитные нарушения, стероидный диабет. Побочные эффекты носят дозозависимый характер и нарастают при увеличении длительности гормональной терапии. Для их профилактики необходим контроль состояние периферической крови, биохимических показателей, электролитного состояние крови.

Rp.: Ciproleti 0,2%-100,0

D.t.d. №10 in amp

S. в\в 2 раза в день в течении 10 дней 10 дней

Фторхинолоны, антибактериальное широкого спектра, бактерицидное

Rp.: Pancreatini

D.t.d. №30 in drag

S. Внутрь, не разжевывая, во время или после еды по 1 драже 3 раза в сутки восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы. Входящие в состав препарата амилаза, липаза и протеаза облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, способствуя более полному их всасыванию в тонком кишечнике.

Rp.: No-Spa 2%-2,0

D.t.d. №10 in amp

S. в\м 2 раза в день

Спазмолитик. Дротаверин эффективен при спазмах гладкой мускулатуры как нейрогенного, так и мышечного происхождения. Независимо от типа вегетативной иннервации дротаверин расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовой системы.
Вследствие своего сосудорасширяющего действия дротаверин улучшает кровоснабжение тканей.

повторные курсы гипербарической оксигенации каждые 10-14 месяцев по 6-8 сеансов (в фазу ремисси, при обострении - больше) при рабочем давлении кислорода 1,5-1,7 атм. При неспецифическом язвенном колите легкой и средней тяжести и рецидивирующем течении процесса после третьего курса ГБО наблюдаемая ремиссия составляет в среднем 3,5 года. При среднетяжелой и тяжелой формах неспецифического язвенного колита с хроническим непрерывным течением процесса и тотальным поражением толстой кишки в течение первых трех лет получения ГБО колоноскопически выявляется постепенное уменьшение признаков воспаления в проксимальных отделах толстой кишки и продолжительное сохранение эрозивно-язвенных изменений в дистальных отделах, особенно в прямой кишке. После третьего курса ГБО морфологически наблюдается очищение дна язвы от некротических масс и появление грануляционной ткани. После шестого курса уже выявлялись эпитализация дна язв, формирование крипт, т. е. определялась картина атрофического колита (ремиссия заболевания). В большинстве случаев улучшение состояния и самочувствия ощущается больными не сразу, а через 2 или даже 3 нед. после окончания курса ГБО. В 70% случаев ГБО позволяет отказаться от приема глюкокортикоидов. Гипербарическую оксигенацию следует применять после купирования остроты заболевания в комплексе с медикаментозными средствами и в дальнейшем ежегодно повторять до полного морфологического восстановления слизистой оболочки толстой кишки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: