Первая помощь и принципы лечения острых воспалительных заболеваний органов грудной клетки.

Заболевания плевры

Острый гнойный плеврит, или эмпиема плевры, характери­зуется диффузным или ограниченным воспалением листков плев­ры, ведущим к скоплению гноя в плевральной полости. Гнойное воспаление плевры возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования, серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки.

При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, возникает пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости гноя и воздуха. Эмпиемы плевры могут быть осумкованными и тоталь­ными.

Клиническая картина. При эмпиеме плевры отмечаются при­знаки выраженной интоксикации: высокая температура тела, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, боли в груд­ной клетке. Выявляется отставание в дыхательных экскурсиях пораженной стороны, при перкуссии — притупление легочного звука, при аускультации — ослабленное дыхание и голосовое дрожание. В момент прорыва абсцесса в плевральную полость возникает шок.

В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, в моче белок, цилиндры.

При рентгеноскопии прозрачность легочных полей пониже­на, а при значительном скоплении жидкости отмечается полное затемнение. В случае пиопневмоторакса над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. На стороне поражения тень диафрагмы и плевральный синус не выявляются.

Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхо-плев-ральными свищами. Эти осложнения возникают, как правило, в запущенных случаях.

Диагноз. Эмпиему плевры диагностируют на основании кли­нической картины и данных рентгенологического обследования.

Эмпиема плевры может быть классифицирована:

1) по характеру возбудителя: стрептококковая, стафилокок­ковая, диплококковая, смешанная и др.;

2) по локализации гноя: свободные эмпиемы (тотальные, сред­ние, небольшие) и осумкованные (базальные, пристеноч­ные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные), одно- или многокамерные;

3) по патологоанатомической картине: острые (гнойные, гни­лостные, гнойно-гнилостные) и хронические;

4) по тяжести клинической картины: септические, тяжелые, средней тяжести и легкие.

Острый гнойный плеврит проявляется симптомами резко вы­раженной интоксикации организма, наличием клинико-рентге-иологических данных экссудативного плеврита или пиопневмо­торакса, истощением больного, анемией, гиперлейкоцитозом. Тяжесть состояния больного во многом определяется характе­ром основной патологии, которая привела к развитию эмпиемы.

Лечение острого гнойного плеврита заключается в детокси-кации организма, проведении антибиотикотерапии, открытого или закрытого дренирования плевральной полости с введением антисептиков и антибиотиков, адекватном лечении основного заболевания.

Особую трудность для лечения представляет гнойный плев­рит, который является исходом острой эмпиемы и развивается чаще всего в склонность к рецидивам воспаления. Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования.

Лечение. При наличии гнойного процесса — вскрытие гнойни­ка, иссечение измененных тканей, дренирование двухпросвет-ным дренажем с ушиванием раны. При наличии воспалительно­го инфильтрата — физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

результате наличия воспалительного процесса в легких или соседних органах. При длительном существовании хронической эмпиемы висцеральный и париетальный листки покрываются грубыми швартами, которые достигают 1,5—2 см и более, и развивается ригидная гнойная полость, не способная к самостоятельному спадению.

Диагностика хронической эмпиемы несложна. Клинически определяются симптомы хронической интоксикации, истощения, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Длитель­ное существование эмпиемы может привести к амилоидозу с раз­витием печеночно-почечной недостаточности.

Лечение хронической эмпиемы заключается в проведении де-токсикации организма, коррекции нарушенных обменных про­цессов, антибиотикотерапии.

Для санации и ликвидации гнойной полости прибегают к оперативному лечению. С этой целью могут применяться дрени­рование эмпиемы, декортикация легкого и торакопластика.

Дренирование эмпиемы осуществляется в относительно ран­ней стадии заболевания, когда не утрачена полностью надежда на облитерацию полости за счет расправления легкого. При вы­раженной гнойной интоксикации дренирование используется для снятия интоксикации, стабилизации состояния больного, чтобы выполнить более сложную и тяжелую операцию.

Для этой цели чаще всего прибегают к постановке открытого дренажа по нижнему краю гнойной полости через ложе ребра после поднадкостничной его резекции.

Декортикация — иссечение шварт, утолщенной висцераль­ной и париентальной плевры позволяет освободить коллабиро-ванное легкое из рубцового плена и за счет его расправления заполнить плевральную полость, ранее занимаемую эмпиемой. При наличии бронхиального свища или другой патологии легко­го, поддерживающих существование эмпиемы, они также ус­траняются вследствие резекции пораженного легкого в зоне их расположения. Операция довольно травматична и ее выполне­ние возможно не позднее 1,5—2 мес. с момента развития эмпие­мы. В более поздние сроки происходят склерозирование, карни-фикация легкого, лишающая его способности к расправлению, из-за чего декортикация теряет свой смысл. В этих случаях мо­жет помочь справиться с хронической эмпиемой торакопластика, смысл которой заключается в том, что париетальной (наружной) стенке эмпиемы придается подвижность и она укладывается на висцеральную (внутреннюю) стенку, чем достигается облитера­ция эмпиемической полости. Для этой цели применяют экстра-или интраплевральную торакопластику.

Экстраплевральная торакопластика заключается в резек­ции ребер грудной клетки в проекции эмпиемы со смещением ее вглубь до сближения париетальной и висцеральной стенок эмпи­емической полости. В ряде случаев данный вид торакопластики может сочетаться с открытым дренажом.

Интраплевралъная торакопластика по Шаде заключается в иссечении реберного каркаса вместе с париетальной стенкой эмпиемы, с укладкой и фиксацией мягких тканей грудной клет­ки на дне эмпиемы.

При лестничной торакопластике по Ломбергу резецируются ребра, продольно рассекается париетальная плевра по ложу реб­ра, что позволяет уложить париетальную стенку эмпиемы на висцеральную, обеспечив дренирование полости через образовав­шиеся разрезы.

Заболевание легких

Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легочной тка­ни, сопровождающееся ее расплавлением и характеризующееся образованием одной или нескольких полостей с гнойно-дест­руктивным содержанием в паренхиме легких, окруженных гра­нуляционной тканью и зоной трифокальной воспалительной ин­фильтрации. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет, женщины болеют реже.

Различают абсцесс легкого гнойный, абсцесс легкого гангре­нозный, гангрена легкого.

По расположению — абсцесс центральный (прикорневой) или периферический, единичный или множественный, в том числе односторонний или двусторонний.

Основными факторами развития абсцессов являются безвоз-душность легочной ткани вследствие обтурации бронха, ателек­таза, расстройство кровообращения в ней, влияние токсинов. Различают аспирационные, обтурационные, метапневматические абсцессы легких.

Наиболее частая причина возникновения абсцессов — брон-хогенного, аспирационного — инфицирование при нарушении дре­нажной функции сегментарных и долевых бронхов и понижение сопротивляемости организма.

Абсцесс легкого является осложнением пневмонии, гриппа, аспирационной пневмонии. Он может образоваться также при закупорке бронха инородным телом, опухолью, кистой легкого, а также при заносе возбудителя через кровь (гематогенные мета­стазы) при тромбофлебитах разной локализации, сепсисе, ин­фекционном эндокардите. Способствующими факторами явля­ются возраст и ослабленная реактивность организма. Абсцессом могут осложниться пневмонии, вызванные стафилококком и клебсиеллой, реже пневмококком и микоплазмой. В содержи­мом абсцесса можно обнаружить микробы: зеленящий и гемоли­тический стрептококк, стафилококк, синегнойную палочку и др. По характеру течения различают острый, подострый или затяж­ной и хронический абсцессы легкого.

Клиническая картина. В развитии абцесса легких выделяют два периода: 1) до прорыва гноя в бронх; 2) после прорыва в бронх. В первый период, когда идет формирование абсцесса, больной жалуется на резкую общую слабость, потерю аппетита, кашель с мокротой, боли в груди. Главным симптомом является лихорад­ка, вначале умеренно высокая, а затем постоянно становящаяся ремитирующей и далее гектической. Повышение температуры тела сопровождается ознобом и потоотделением.

Когда абсцесс развивается на фоне острой пневмонии, то на­блюдается затяжное течение лихорадки. В этом периоде над ме­стом расположения абсцесса наблюдается интенсивное укороче­ние перкуторного звука; при аускультации дыхание ослаблено, с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Важным симптомом этого периода является картина крови: нейтрофильный лейко­цитоз со значительным ускорением СОЭ.

При рентгеноскопии определяются крупноочаговые затемне­ния с неравными краями и невыраженными контурами. Этот период продолжается в среднем 10—12 сут. Второй период (пос­ле прорыва гноя в бронх) характеризуется приступами кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мок­роты (100—500 мл). При хорошем дренировании абсцесса само­чувствие больного улучшается, температура тела снижается. В течение 6—8 недель симптоматика абсцесса исчезает.

Дальнейшее течение абсцесса зависит от развития гнойного воспалительного процесса и выделения гнойной мокроты; могут возникать новые периоды поднятия температуры тела с ухудше­нием общего состояния больного. На рентгенограмме после опо­рожнения полости на фоне инфильтрации легочной ткани видно характерное просветление с уровнем жидкости, которое изменя­ется в зависимости от состояния больного (рис. 88). с размытыми внешними контурами. Когда наступает благо­приятное течение заболевания, то начинается постепенное за­живление абсцесса, нормализуются температура тела и картина крови, уменьшается выделение мокроты, исчезают явления ин­токсикации. По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспаления исчезает зона укороче­ния перкуторного звука.

В других случаях абсцесс легких не заканчивается выздоров­лением, а принимает хроническую форму. При этом остаются кашель с выделением гнойной мокроты, субфебрильная темпе­ратура, при обострении процесса могут нарастать явления ин­токсикации.

В результате хронической интоксикации постепенно интен­сифицируется развитие анемии, уменьшается масса тела больно­го. Пальцы принимают форму барабанных палочек (утолщение дистальных фаланг), а ногти становятся выпуклыми, похожими на часовое стекло. Иногда внешние проявления хронического процесса исчезают, но остаются рентгенологические изменения, указывающие на неполное окончание процесса.

Осложнениями абсцесса легкого могут быть:

1) легочное кровотечение в результате повреждения кровенос­ных сосудов некротическим процессом;

2) прорыв гнойника в плевральную полость и образование эмпиемы плевры;

3) возникновение новых абсцессов в легких;

4) метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другиеорганы.

Для диагностики проводится пункция плевральной полости под местной анестезией, рентгенологическое исследование.

Лечение комплексное, направленное на повышение сопротив­ляемости организма, борьбу с инфекцией, нормализацию сер­дечной деятельности и функций внутренних органов. Проводят­ся мероприятия по улучшению условий дренирования абсцесса. Большое значение для выздоровления больного имеют ранняя диагностика и комплексное активное лечение.

Лечение абсцесса легкого только стационарное. Очень важно обеспечить больному достаточный приток свежего воздуха, ги­гиенический режим. Больные должны получать усиленное бел­ковое питание, витамины и микроэлементы. Улучшение усло­вий дренирования достигается приемом отхаркивающих средств, введением интратрахеально протеолитических ферментов, назна­чением лечебной физкультуры в сочетании с постуральным дре­нажом, а также эвакуация мокроты с помощью бронхофибро-скопа из дренирующего бронха.

В зону поражения вводят антибактериальные средства, фер­ментные препараты. Применяется переливание препаратов кро­ви, белковых гидролизатов; при выраженной интоксикации про­водится дезинтоксикационная инфузионная терапия (внутривен­ное введение гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина и др.). Необходимо раннее применение антибиотиков. Выбор последних в значительной степени зависит от чувствительности к ним мик­рофлоры.

Если возбудителем острого абсцесса легких является стафи­лококк, то назначают полусинтетические пенициллины (мета-циклин, оксациллин, гентамицин, линкомицин) как внутримы­шечно, так и внутривенно в достаточной дозе.

При выявлении в качестве возбудителя клебсиеллы пневмо­нии рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицетином или же с тетрациклиновыми препаратами.

Если этиологическим фактором воспалительного процесса яв­ляется синегнойная палочка, эффективен гентамицин в сочета­нии с карбенициллином, применяют и доксициклин.

Когда возбудителями острой легочной деструкции являются неклостридиальные анаэробы, рекомендуются метронидазол, большие дозы пенициллина, линкомицин внутримышечно или внутривенно и другие антибиотики.

Положительный эффект оказывают иммуномодулирующие ме­дикаментозные средства: нуклеинат натрия, пентоксил и ме-тилурацил, Т-активин. Возможно и внутритрахеальное и внут-рилегочное введение антибиотиков гортанным шприцем или в виде аэрозоля.

В случае поверхностного расположения абсцесса рекоменду­ется введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса путем пункции через грудную клетку под рентгенологическим контролем. При пункциях гнойное содержимое из полости плев­ры удаляется по возможности максимально. После промывания полости антисептическими средствами, вводят массивные дозы антибиотиков. При неэффективности такого лечения дренируют полость абсцесса путем межреберного торакоцентеза, после ко­торого устанавливают пассивный или активный дренаж. При массивном кровотечении проводится операция торакотомия и ос­тановка кровотечения. В случае, если состояние здоровья не улуч­шается, через 1—2 месяца необходимо ставить вопрос о хирурги­ческом лечении. При остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные очаги деструкции, отсутствует доста­точное дренирование. Выполняют одномоментную или двухмо-

ментную пневмотомию.

При уходе за больным с острым абсцессом легких медицинс­кая сестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в закрывающуюся банку, так как в ней содержится много гнилос­тно-патогенной микрофлоры и она имеет неприятный запах. Для лучшего отхода мокроты больной может принимать соответству­ющее положение, улучшающее дренажную функцию бронхов (с опущенным головным концом кровати).

Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за боль­ным, особенно ночью, чтобы мокрота не нарушала дыхания, го­лова больного должна быть повернута в сторону. После затиха­ния воспалительного процесса рекомендуется санаторно-курорт­ное лечение в регионах с теплым, сухим климатом.

Прогноз. При раннем комплексном лечении острого абсцесса наблюдается полное выздоровление с образованием на легких рубца или участка пневмосклероза. Переход в хронический про­цесс требует радикального хирургического лечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: