Методы обследования грудной клетки и её органов.

Хирургические заболевания органов грудной клетки».

1.Методы обследования грудной клетки и её органов.

2.Воспалительные заболевания плевры и легких, абсцесс легкого.

3.Первая помощь и принципы лечения острых воспалительных заболеваний органов грудной клетки.

4.Заболевания молочной железы.

5.Профилактика и принципы лечения послеродовых лактационных маститов.

Пороки развития грудной клетки

К порокам грудной клетки относятся: килевидная деформа­ция грудной клетки, воронкообразная грудь, отсутствие и не­заращение грудины, врожденные аномалии ребер. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Груд­ная кость может отсутствовать полностью, но чаще наблюдается частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятки.

Чаще встречаются аномалии развития ребер — недоразвитие ребер, полное их отсутствие, а также добавочные ребра. При отсутствии ребер на месте дефекта недоразвиты и мышцы, при дыхании в этой области видно выпячивание легкого.

Добавочные ребра встречаются в шейном и в поясничном от­деле позвоночника на одной или обеих сторонах.

Лечение оперативное.

При врожденной диафрагмальной грыже происходит выхождение органов брюшной полости в грудную через дефект в ди­афрагме, образовавшийся вследствие ее недоразвития. Диафрагмальные грыжи чаще располагаются слева.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (эзофагеальные) характеризуются развитием анемии. Наблюдается рвота типа

«кофейной гущи» или дегтеобразный стул в результате изъяз­вления в пищеводе и желудке на почве их постоянной травмы в области грыжевых ворот.

Передние грыжи в большинстве случаев выявляются лишь с возрастом, главным симптомом являются боли в животе вслед­ствие перемещения петель кишечника и их ущемления в груд­ной полости. Лечение только оперативное.

Агенезия и гипоплазия легкого — порок развития, при ко­тором отсутствует или имеется недоразвитие у ребенка брон­хов, легочной паренхимы или сосудов.

Врожденные пороки сердца

К порокам с увеличенным легочным кровотоком относятся: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытый артериальный проток, соединяющий внеперикарди-ально легочную артерию и аорту.

Пороки с уменьшенным легочным кровотоком — это ком­бинированные пороки, включающие в себя несколько внутри-сердечных или сосудистых дефектов.

Пороки сердца имеют общие клинические черты: выражен­ная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, ограничение активности, отставание в физическом развитии, деформация кончиков пальцев и ногтей на руках и ногах, повышенное содер­жание эритроцитов и гемоглобина в крови.

К порокам этой группы относятся триада, тетрада и пентада Фалло, трикуспидальная атрезия, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол.

Тетрада Фалло — сужение выхода из правого желудочка в легочную артерию, дефект межжелудочковой перегородки, транс­позиция аорты и гипертрофия мышц правого желудочка.

Триада Фалло — стеноз выходного отдела правого желудочка или клапанов легочной артерии, дефект межпредсердной пере­городки, гипертрофия правого желудочка.

Для пентады Фалло характерно наличие аномалий, свойствен­ных и тетраде, и триаде.

Врожденное отсутствие перикарда, эктопия сердца — по­ложение сердца частично или полностью, декстракардия — верхушка и большая часть сердца находятся в правой половине грудной клетки, не требуют лечения.

Лечение пороков развития сердца и сосудов только опера­тивное.

Методы обследования грудной клетки и её органов.

Объективное исследование: при осмотре выявляют характер дыхания, его частоту, симметричность участия в акте дыхания грудной клетки, наличие ран; пальпация грудной клетки дает возможность установить или уточнить причину болевого синдрома, перкуссия дает возможность выявить наличие жидко­сти в плевральной полости, ателектаза легкого или инфильтративного процесса в легких; аускультация выявляет отсутствие или ослабление дыхания, различных хрипов при воспалитель­ных и инфильтративных процессах.

Специальные методы исследованияФункциональные методы исследования (спирография, бронхоспирография, пневмотахометрия) являются важным критери­ем при оценке степени операционного риска.

Рентгеноскопия позволяет выявить выраженные изменения в легких, подвижность диафрагмы, симптом флотации средосте­ния и т.д.

Флюорографическое исследование проводится в профилак­тических целях один раз в год.

Рентгенография грудной клетки и органов грудной клетки проводится в двух проекциях.

Томографическое исследование органов грудной клетки про­водится для уточнения патологических изменений в легких. Бронхоскопия с биопсией показана при подозрении на рак лег­кого.

Бронхография — контрастное вещество вводится в бронхи.

Ангиопульмография — контрастирование сосудов легких. Применяется при распознавании пороков развития сосудов.

Бронхоскопия с биопсией абсолютно показана при подозре­нии на центральный рак легкого.

Медиастиноскопия позволяет провести биопсию лимфатичес­ких узлов переднего средостения.

Торакоскопия проводится при закрытых повреждениях, для уточнения характера повреждения.

Цитологическая диагностика мокроты и пункционная био­псия.

Пункция плевральной полости проводится при наличии в ней жидкости или газа, для дифференцирования — стерильный или инфицированный гемоторакс. Проводится проба Петрова — пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5. После гемолиза эритроцитов жидкость остается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, при наличии инфекции она бы­вает мутной; для выяснения о прекращении кровотечения в плев­ральную полость проводится проба Рувилуа—Грогуара — если полученная при плевральной пункции кровь свертывается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.

Электрокардиография и фонокардиография выявляют пато­логию сердца.

Эхокардиоскопия — один из видов УЗИ. Определяются тол­щина стенок, состояние клапанного аппарата, размер камер сер­дца и т.д.

Компьютерная томография (КТГ) позволяет более точно про­вести топическую диагностику заболевания.

ЯМРТ — ядерная магнитно-резонансная томография позво­ляет выявить заболевание на ранних стадиях.

Зондирование полостей сердца проводится для выявления дефекта в перегородках сердца; измерения давления в полостях сердца; определения степени насыщения крови кислородом в различных камерах сердца и сосудах; проведения рентгеноконтрастных исследований.

Ангиокардиография или коронарокардиография — контрас­тирование сосудов сердца.

Эхокардиография

3.2. Закрытые повреждения грудной клетки

Ушиб мягких тканей грудной клетки

Наблюдается довольно часто и проходит без осложнений.

Клиническая картина — локальная боль, которая усилива­ется при дыхании и движении, припухлость, кровоизлияние. Больные с ушибом не нуждаются в госпитализации, общее со­стояние у них удовлетворительное.

Лечение — покой, болеутоляющие средства, холод в течение первых двух суток, затем назначают согревающие компрессы и физиотерапию.

Переломы ребер

Возможны при прямой травме и сдавливании грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении. Возникают чаще у взрослых, особенно у старых людей. Перелом часто происходит по паравертебральной, средней подмышечной, или парастернальной, линии. Переломы могут быть единичными и множествен­ными, при повреждении ребра в 2—3 местах возникает двойной или тройной перелом. При множественных переломах нарушает­ся дыхание. При двустороннем поражении ребер возникают тя­желые нарушения дыхания и сердечной деятельности. Острые края отломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость. Выхождение в плевральную полость воз­духа из поврежденного бронха или легочных альвеол приводит к развитию пневмоторакса со смещением органов средостения в здо­ровую сторону. Иногда возникает клапанный пневмоторакс, при котором воздух постепенно скапливается в плевральной полости, в результате смещаются органы средостения, поджимается и вы­ключается из дыхания поврежденное легкое. Нарушение венти­ляции легкого на стороне травмы вызывает ателектаз легкого или пневмонию.При травматическом пневмотораксе воздух может про­никнуть из плевральной полости по клетчатке средостения на шею И лицо и вызвать подкожную эмфизему.

Клиническая картина. Возникает острая боль в месте трав­мы, боль при дыхании. Больной щадит при дыхании соответ­ствующую сторону грудной клетки. При множественных пере­ломах состояние может быть очень тяжелым. Отмечаются одыш­ка, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, тахикар­дия. Больной старается принять сидячее положение, движения ограничены.

На лице и шее наблюдается постепенно увеличивающаяся под­кожная эмфизема. При пальпации определяется болезненность в области перелома, иногда крепитация. Отмечается смещение сердечного толчка, перкуторно на стороне поражения выявля­ются коробочный звук и резкое ослабление дыхания при пнев­мотораксе.

При повреждении легочной ткани наблюдается кровохарка­нье. При гемотораксе выявляются притупление легочного звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком.

При переломах нижних ребер возможны сопутствующие раз­рывы печени, селезенки, поэтому необходимо обследоватьбрюшную полость.

Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании. По рентгенограмме определяют места перелома ребер, смещение сер­дца, скопление крови или воздуха в плевральных полостях.

Лечение. Необходимо провести обезболивание места перело­ма 1—2%-ным раствором новокаина в количестве 10 мл. Новока­ин вводят в точку наибольшей болезненности, продвигая иглу до кости, при множественных переломах вводят 10 мл новокаина со спиртом. Обезболивающий эффект наступает через несколько минут и держится несколько дней.

При множественных и двусторонних переломах проводится вагосимпатическая блокада по Вишневскому, при значительных нарушениях дыхания и кровообращения, нарастающей подкож­ной эмфиземе необходимы трахеостомия с управляемым или вспо­могательным дыханием, дренирование переднего средостения. При показаниях проводятся противошоковые мероприятия.

Назначают анальгетики. В тяжелых случаях вводят сердеч­ные средства: камфору, коргликон. Для профилактики легочных осложнений при множественных переломах назначают анти­биотики и сульфаниламидные препараты. Для фиксации под­вижных отломков используют лейкопластырную повязку. Не следует накладывать сдавливающие циркулярные повязки, при которых уменьшается подвижность грудной клетки и создаются условия для развития легочных осложнений. При напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пункция плевральной по­лости.

При наличии смещения реберных отломков производятся открытое вправление и фиксация реберных отломков при помо­щи спиц или проволочных швов с образованием подвижного участка грудной стенки — «реберного клапана».

Переломы ключицы

Возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку — одно из самых частых переломов костей. Они могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, поднадкостными, со смещением и без смещения отломков. При перфорации кожи костным отломком перелом становится открытым. Переломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервно­го пучка, плевры и верхушки легкого.

Клиническая картина. Возникают боль, припухлость и ге­матома в месте перелома, нарушение функции верхней конечно­сти. Часто отмечаются деформация и патологическая подвиж­ность в месте перелома. Для уточнения характера перелома не­обходимо получить рентгенограмму.

Лечение. Вправление отломков проводится под местной анес­тезией 20 мл 1%-ного раствора новокаина, который вводят в ге­матому. Отломки трудно удержать, так как они легко смещают­ся при поперечных переломах. Для фиксации отломков приме­няют ватно-марлевые кольца Дельбе, которые надевают на над-плечья и связывают друг с другом на спине бинтами или рези­новой трубкой. Для фиксации отломков используют также тре­угольник из шины Крамера, который вводят и фиксируют в под­мышечной области. Длительность иммобилизации при перело­мах ключицы —• до 4 недель.При осложненных переломах необ­ходимо хирургическое вмешательство. Отломки фиксируют ме­таллической спицей, танталовыми скрепками, проволокой. Для иммобилизации необходима дополнительная фиксация конечно­сти шинными повязками. Лечебная физкультура проводится сразу же после стихания болей. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель.

Сотрясение грудной клетки

При воздействии, например, взрывной волны сотрясение гру­ди, как правило, не ограничивается только грудью, а распрост­раняется на весь организм и клинически проявляется в первую очередь нарушением функции головного мозга, причем в тяже­лых случаях быстро наступает смерть.

Воздух с большой силой врывается в воздухоносные пути, раздувает легкие, разрывает альвеолы и даже бронхи. Если че­ловек выживает, то в последующем длительное время происхо­дит рубцевание разорванных альвеол и бронхов с тяжелым скле-розирующим процессом, протекающим с очаговыми воспалитель­ными явлениями, ведущими к бронхоэктазам и хроническому нагноению легких.

Клиническая картина. Местные признаки повреждения, как правило, отсутствуют. Преобладают общие явления в виде шока. У пострадавшего наблюдаются поверхностное дыхание, бради-кардия, цианоз, рвота.

Лечение симптоматическое и противошоковое. Назначают раннее и длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия для профилактики и лечения воспалительных процес­сов в легких.

Сдавление грудной клетки

Возникает при сильном сдавлении груди землей (например, при обвалах), сжатии груди между буферами вагонов или кузо­вом автомашины и стеной, при автомобильных катастрофах и др.

При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) возни­кает так называемая травматическая асфиксия — одна из наибо­лее частых форм сдавления грудной клетки. Во время сжатия венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, не имеющим клапанов, создает значительное повышение венозного давления и как следствие этого множественные разрывы мелких вен и капилляров с возникновением кровоизлияний. Иногда возника­ют разрывы трахеи и бронхов, в том числе и изолированные. В распознавании этих повреждений большую роль играет брон­хоскопия.

Клиническая картина. Характерны травматическая асфик­сия, затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония, циа-нотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплошные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Эти кровоизлияния имеют четкую границу, создавая впечатление странгуляционной полосы на шее, которая наблюдается при удушении петлей. Иног­да точечные кровоизлияния отмечаются на отдельных участках верхней поверхности груди. Множественные точечные кровоиз­лияния имеются на конъюнктиве, слизистой рта и особенно под языком, характерна одутловатость лица, шеи, а иногда и верх­ней половины туловища.

При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иногда и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носовые кро­вотечения, кровохарканье, афония. Травматическая асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии множественных переломов ребер и повреждений легких и может сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов возникает острая дыха­тельная недостаточность вследствие эмфиземы средостения или пневмоторакса.

Лечение: устранение сдавления; освобождение пострадавшего от стесняющей одежды, покой, вдыхание кислорода, введение сердечных препаратов, анальгетиков, проведение двусторонней паравертебральной блокады межреберий 2%-ным раствором но­вокаина. Искусственное дыхание обычно не требуется. Иногда показана шейная вагосимпатическая блокада. При развитии ос­трой дыхательной недостаточности проводят искусственную вен­тиляцию легких, а при необходимости и трахеостомию.

При наличии местных повреждений (переломы ребер и др.) или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия.

При разрыве бронхов показана срочная торакотомия с уши­ванием раны бронха.

Закрытые повреждения внутренних органов грудной клетки

Для них характерно нарушение целостности плевры и лег­ких при сохранности кожи, а часто и других мягких тканей грудной клетки.

Причины этих повреждений те же, что и для других зак­рытых повреждений груди. Они могут иногда сопровождаться переломом ребер, грудины или др., а также возникновением ге­моторакса и даже пневмоторакса (при разрывах легкого). Воз­можны разрывы крупных бронхов с развитием клапанного пнев­моторакса и эмфиземы средостения. Клапанный пневмоторакс может быть открытым внутри, когда отверстие и клапан нахо­дятся в легком. При вдохе внутренний клапан открывается, а на выдохе. клапаны ее герметизируют. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает.

Ушибы легкого часто не распознаются, так как его кли­ническая картина становится отчетливой лишь через несколько часов.появляются признаки пневмо- и или гемоторакса Отмечается отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно при наличии воздуха в плевраль­ной полости (пневмоторакса) отмечается коробочный звук в вер­хних отделах грудной клетки; если обнаруживается притупле­ние перкуторного звука в нижних отделах — это свидетельству­ет о наличии крови (гемоторакса). Могут отмечаться кровоизли­яния в легкие, которые являются почвой для развития пневмо­ний.

Клиническая картина закрытых повреждений плевры и лег­ких первоначально бывает неясна и маскируется признаками ушиба грудной клетки и переломами ребер или других костей.

Для ушиба легкого характерны: нарастающая одышка, уча­щение пульса, появление влажных хрипов и развитие цианоза. Часто наблюдается примесь крови в густой и вязкой мокроте. При обширных повреждениях легкого наблюдается общее тяже­лое состояние пострадавшего, появляются кровохарканье, под­кожная эмфизема, признаки пневмоторакса и гемоторакса. При быстро нарастающем гемотораксе появляются признаки общей анемии.

При рентгенологическом исследовании больного можно по­лучить ценные данные о повреждении костей, наличии воздуха и жидкости.

При распознавании и дифференциальной диагностике зак­рытых повреждений грудной клетки следует иметь в виду, что наличие ушиба, сдавления грудной клетки и перелома ребер в сочетании с кровохарканьем и подкожной эмфиземой свидетель­ствуют о закрытом повреждении плевры и легкого.

Лечение. Пострадавшие с нетяжелыми повреждениями плев­ры и легких нуждаются лишь в консервативном лечении: по­стельный режим, кровоостанавливающие (аминокапроновая кис­лота, хлористый кальций и др.). При ушибе легкого рекоменду­ются: межреберная новокаиновая блокада, аэрозоли для разжи­жения мокроты, отхаркивающие, кислород, стероидные гормо­ны, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — трахеостомия; иногда — управляемое дыхание.

При наличии большого гемоторакса необходима пункция плевры с эвакуацией излившейся крови и введением в полость плевры раствора антибиотика.

При явлениях травматического шока — противошоковые ме­роприятия. При клапанном пневмотораксе — пункция плевраль­ной полости во втором межреберье, с возможным дренировани­ем по Бюлау.

Показания к оперативному вмешательству ограничены и воз­никают лишь при продолжающемся внутриплевральном крово­течении, представляющем угрозу для жизни больного.

3.3. Открытые повреждения грудной клетки

Ранения грудной клетки. Открытые повреждения груди де­лятся на непроникающие и проникающие в зависимости от на­рушения целостности париетальной плевры. Они отличаются друг от друга как по клинической картине повреждения, так и по характеру требуемого лечения.

Непроникающие повреждения груди

К открытым непроникающим повреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновре­менного повреждения костей или с наличием их перелома.

Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) может быть обманчивым, так как не определяет ее направление, глуби­ну и наличие повреждений внутренних органов. Проникающий характер ранения выявляется иногда лишь при ревизии раны.

Клиническая картина. Общее состояние пострадавшего, его активное поведение, отсутствие симптома присасывания возду­ха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, а так­же отсутствие физикальных данных дают возможность поста­вить диагноз непроникающего ранения груди. При огнестрель­ных ранениях необходимо учитывать направление раневого ка­нала и наличие инородных тел.

При непроникающих повреждениях груди возможно в той или иной степени повреждение и внутренних органов. Такие повреждения возникают в результате динамического воздействия силы бокового удара пули или осколка снаряда и чаще всего ограничиваются ушибом и кровоизлиянием в легкое; реже на­блюдаются разрывы легкого. В области ушибленной плевры мо­жет развиться травматический плеврит, первоначально с реак­тивным выпотом — транссудатом, который может в дальнейшем перейти в экссудат и даже эмпиему.

При открытых непроникающих ранениях груди возможны осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежден­ных костей, травматический плеврит и пневмония.

Лечение. Непроникающие ранения груди с повреждением кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хи­рургической обработки по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.

Проникающие ранения груди возникают от холодного или огнестрельного оружия.

При открытых проникающих повреждениях груди, после на­рушения целостности париетальной плевры, чаще всего наблю­даются повреждения легких, часто с наличием пневмо- и гемо­торакса. Реже наблюдаются повреждения сердца и грудного от­дела пищевода.При низко расположенных ранениях имеется возможность повреждения диафрагмы и органов брюшной поло­сти (печень, желудок и др.).

Возникающий при повреждении плевры и легких пнев­моторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

Клиническая картина. Закрытый пневмоторакс возникает в результате быстрого кратковременного поступления атмосфер­ного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ране­ния. Образующиеся вслед за ним быстрое и плотное соприкосно­вение (склеивание) краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови и т. п. прекра­щают дальнейшую возможность поступления воздуха в полость плевры. Поэтому закрытый пневмоторакс обычно носит ограни­ченный характер и мало влияет на деятельность сердца и лег­ких. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение легкого и смещение органов средостения, может привести к се­рьезным функциональным расстройствам, которые исчезают после удаления воздуха из плевральной полости.

При открытом пневмотораксе плевральная полость через от­крытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным возду­хом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрица­тельное давление в плевральной полости исчезает и, как след­ствие, возникает коллапс легкого. При этом повышается нагруз­ка на сердце. При открытом пневмотораксе прежде всего наруша­ется дыхательная функция (рис. 87).

Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пневмо­торакс, при котором в ране образуется механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс). Нарастание внут-риплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к раз­витию подкожной эмфиземы.

Проникающие ранения груди сопровождаются обычно тем или иным кровотечением. Кровь в различных количествах скапли­вается в полости плевры, образуя гемоторакс. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди часто на­блюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или иного компонента (крови, воздуха).

Наиболее частыми признаками проникающего ранения яв­ляются Клиника одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и другие симптомы пневмогемоторакса. Для ранения легкого характерно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и гемоторакса. Однако кровохарканье не является обязательным признаком по­вреждения легких.

При пневмотораксе при общем осмотре груди можно заме­тить значительное отставание при дыхательных экскурсиях по­раженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность меж­реберных промежутков. Пальпация мягких тканей болезненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки слышен звук с коробочным оттенком.

Лечение. Первая помощь пострадавшим с проникающими ра­нениями грудной клетки должна быть направлена на устране­ние открытого пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе необходимо провести пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном положе­нии. Затем накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку на рану, проводят противошоковую терапию, срочно транспортируют в хирургическое отделение. Во время транспор­тировки необходимо наблюдать за сознанием пострадавшего, пульсом, дыханием.

Лечение в стационаре начинают с продолжения противошо­ковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят первич­ную хирургическую обработку раны.

При наличии признаков гемоторакса необходимо решить воп­рос о продолжающемся или остановившемся кровотечении.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии пре­кращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а за­тем (примерно к концу суток) вновь становится жидкой. Поэто­му, если при пункции плевральной полости пунктат, вылитый в пробирку, не свертывается, — это говорит об остановившемся кровотечении. Если же взятая в пробирку кровь свертывается, то вероятно, что кровотечение продолжается. Небольшой гемо­торакс требует консервативной терапии: покой, назначение гемостатических препаратов, антибиотиков.

Свернувшаяся кровь в плевральной полости, как правило, осложняется эмпиемой, поэтому данное состояние требует опе­ративного лечения (торакотомии) с целью полного удаления сгу­стков и промывания полости.

Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто пос­ле физического напряжения. Основной причиной его являются разрыв буллезноизмененной части легкого или же образование бронхопульмонального свища в легком, пораженном туберкуле­зом, опухолью или кистозным процессом. Через образовавшееся отверстие воздух попадает в плевральную полость. Если после поступления определенного количества воздуха сообщение меж­ду бронхом и плевральной полостью закрывается, то пневмото­ракс называется закрытым. Иногда образуется клапанный пнев­моторакс, при котором обрывок ткани плевры создает своеобраз­ный клапан, пропуская воздух в плевральную полость и не вы­пуская его обратно. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, который может привести к смерти, если вовремя не будут при­няты соответствующие меры.

Клиническая картина. При возникновении спонтанного пнев­моторакса внезапно возникают сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряжении. Боль может быть настолько сильной, что развивается клиническая картина шока: кожа становится цианотичной, холодной, покры­вается липким потом, падает артериальное давление, пульс ста­новится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Человек стара­ется занять положение полусидя.

При осмотре можно отметить отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько рас­ширена, межреберные промежутки выбухают. Прогрессирующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пнев­моторакса приводит к значительному сдавлению легких и к сме­щению органов средостения в здоровую сторону, а иногда — к прекращению деятельности сердца.

Лечение. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе должна состоять в купировании болевого синдрома и в ликвидации нарастающей ОДН при клапанном пневмотораксе. Для обезболива­ния вводится внутривенно 1%-ный раствор морфина или 2%-ный раствор омнопона на 10 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Показано также проведение НЛА: вве­дение фентанила и дроперидола по 2 мл или введение комбинации любого наркотического средства с 2 мл седуксена, димедрола, суп-растина. Необходимо как можно раньше начать оксигенотерапию.

При клапанном пневмотораксе, обусловливающем быстрое ирогрессирование одышки, нарастание признаков сердечной не­достаточности (усиление тахикардии, набухание шейных вен, падение артериального давления), необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее делают во втором межреберье по сред-иеключичной линии в положении человека полусидя. После об­работки кожи раствором антисептика производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25—0,5%-ным раствором ново­каина. Затем производится пункция плевральной полости иглой С широким просветом по верхнему краю ребра, по среднеклю-чичной линии во втором межреберье. Игла фиксируется и остав­ляется на время транспортировки больного в стационар. При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего обя­зательна.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результа­те внутреннего кровотечения при ранении ткани легкого, повреж­дении межреберных артерий (переломы ребер). Гемоторакс может развиться при раке, туберкулезе легкого, цинге.

Клиническая картина гемоторакса зависит от количества из­лившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения. Не­большое количество крови вызывает боль в груди, кашель. По мере скопления крови возникает клиническая картина сдавле­ния легкого, смещения органов средостения: одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение больного. Значительная кро-вопотеря сопровождается тахикардией, падением артериального давления, смещением сердечного толчка в здоровую сторону (при правостороннем гемотораксе). При перкуссии на стороне пора­жения определяется притупление легочного звука, при аускуль-тации не выслушивается везикулярное дыхание.

Диагноз. Гемоторакс диагностируют на основании осмотра, перкуссии и аускультации. Диагноз подтверждается результа­том рентгенологического исследования грудной клетки. На рент­генограмме определяется затемнение на стороне поражения. При сомнениях в диагнозе производят плевральную пункцию. Быст­рое нарастание гемоторакса может привести к смерти. Если кро­вотечение прекратилось, гемоторакс может постепенно рассосать­ся в сроки до 12 недель.

Лечение. Пострадавшего эвакуируют в больницу на носил­ках в полусидячем положении. При тяжелом приступе кашля вводят обезболивающие средства. При нарастающей картине внутреннего кровотечения показана экстренная операция. Объем операции зависит от характера повреждения. У больного с гемо­тораксом производят плевральные пункции, начиная со второ­го дня после травмы. Аспирируют максимально возможное ко­личество крови, после чего в плевральную полость вводят анти­биотики. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества гемоглобина в ней свиде­тельствует о прекращении кровотечения. Больным с гемоторак­сом назначают обезболивающие средства (включая вагосимпа-тическую блокаду), антибиотики внутримышечно или внутри­венно, противовоспалительные препараты, отхаркивающие мик­стуры.

3.4. Повреждения сердца

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-ре­заными и огнестрельными. Повреждения бывают закрытыми и открытыми, от достаточно легких повреждений перикарда, эпи­карда до очень тяжелых, проникающих в полость сердца ране­ний с повреждением венозных сосудов, клапанов, капиллярных мышц, внутрисердечных перегородок.

По характеру раневого канала различают сквозные и слепые ранения. Непроникающие ранения протекают благоприятно.

Значительно тяжелее протекают открытые ранения с повреж­дением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом. Пневмоторакс может быть закрытым, открытым, клапанным.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевраль­ную полость после травмы и спадения раневого канала. Количе­ство воздуха в плевральной полости обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевраль­ную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спа­дается, что создает препятствие для обратного выхода воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым расстройствам дыхания, смещению средостения, спадению легкого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в по­лость плевры беспрепятственно поступает и выходит из нее воз­дух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возникают маятникообразные смещения средостения из стороны в сторону, щрицательно влияющие на гемодинамику. Холодный воздух пмзывает раздражение нервных окончаний плевры, что значи­тельно ухудшает состояние пострадавших.

Открытый и клапанный пневмотораксы сопровождаются тя­желым шоком.

Клиническая картина. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. Пострадавший старается прикрыть ра­невое отверстие. При осмотре выявляются подкожная эмфизе­ма, попадание воздуха в плевральную полость через рану. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускуль-тации — ослабленное дыхание. Для клапанного пневмоторакса характерны нарастающая одышка, подкожная эмфизема, сме­щение средостения. Общее состояние раненого крайне тяжелое, дыхание поверхностное и частое, слизистые оболочки цианотич-ны. При гемотораксе определяются притупление легочного зву­ка, ослабление дыхания и голосовое дрожание.

Лечение. Первая помощь раненным в грудную клетку состо­ит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета, мазевых повя­зок. Состояние раненых сразу улучшается, как только в плевраль­ную полость перестает поступать воздух.

Для обезболивания, особенно перед транспортировкой, про­изводят вагосимпатическую новокаиновую блокаду по Вишневс­кому, вводят обезболивающие средства. Назначают сердечные средства, кислород. При напряженном или клапанном пневмо­тораксе осуществляют пункцию плевральной полости, отсасыва­ют воздух. При нарастающем пнев

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: