Сделай Сам Свою Работу на 5

Органы верхнего средостения





Грудь

Грудь состоит из поверхностных слоев, грудной клетки и грудной полости с расположенными в ней органами.

Верхняя граница груди проходит по яремной вырезке, ключице до акромиально-ключичного сочленения. Отсюда назад до остистого отростка 7 шейного позвонка.

От верхней конечности ее отделяет линия, идущая от ключицы по дельтовидно-грудной борозде и дальше вдоль заднего края дельтовидной мышцы.

Нижняя граница направляется от мечеподобного отростка по краю реберной дуги до 10 ребра, через концы 11-12 ребер, по нижнему краю 12 ребра до остистого отростка 12 грудного позвонка.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводят ряд условных линий:

  1. Linea mediana anterior – проходит вдоль середины грудины.
  2. Linea sternalis – по краю грудины.
  3. Linea parasternalis – проходит посередине между грудинной и среднеключичной.
  4. Linea medioclavicularis – проходит через середину ключицы.
  5. Linea axillaris anterior.
  6. Linea axillaris media.
  7. Linea axilaris posterior – проводятся по боковой поверхности груди о передней, задней стеной и середины подключичной впадины.
  8. Linea scapularis – проходит через нижний угол лопатки.
  9. Linea paravertebralis – По середине между лопаточной и позвоночной линиями.
  10. Linea vertebralis – по поперечным отросткам позвонков.
  11. Linea mediana posterior – проходит через остистые отростки позвонков.

 



Грудь делят на области:

  1. Передняя верхняя область – соответствует большой грудной мышце. В ней выделяют подключичную область и область молочной железы.
  2. Передняя нижняя область – от нижнего края большой грудной мышцы до реберной дуги.
  3. Область грудины – соответствует границам грудины.
  4. Лопаточная область.
  5. Подлопаточная область.
  6. Область позвоночника.

 

Подключичная область, regio infraclavicularis, ограничена: сверху – ключицей, снизу – 3 ребро, медиально – linea sternalis, латерально – передний край m. deltoideus.

Кожа тонкая, подвижная. В подключичной клетчатке проходят: nn. supraclaviculares, rr. cutanei anteriores et rr. cutanei laterals из межреберных нервов. Глубже расположена поверхностная фасция и заключенный в ее фасциальный футляр m. platysma. Под поверхностной фасцией находится собственная фасция груди, fascia pectoralis. Она образует фасциальный футляр для лежащего под ней m. pectoralis major.

Между передним краем дельтовидной мышцы и верхне-наружным краем большой грудной проходит sulcus deltoideopectoralis, в которой залегает v. cephalica, которая пронизая fascia clavipectorale, вливается в v. axilaris, a sulcus deltoideopectoralis переходит в trigonum deltoideopectoralis или подключичную ямку, ямку Моренгейма.



Между глубоким листком fascia pectoralis и расположенной глубже fascia clavipectorale находится поверхностное субпекторальное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой проходят ветви a. thoracoacromialis, nn. pectoralis medialis et lateralis и лимфатические узлы Роттера, nodi axillares interpectorales.

Fascia clavipectorale натянута между клювовидным отростком лопатки, ключицей и 3-5 ребрами. Она образует влагалище для m. pectoralis minor, m. subclavius, a. et v. axillaries и plexus brachialis.

Между задней поверхностью m. pectoralis minor и грудной стенкой расположено глубокое субпекторальное пространство, где проходит подключичный сосудисто-нервный пучок, a. et v. thoracica lateralis, n. thoracicus longus и лимфатические узлы.

Поверхностное и глубокое субпекторальные пространства сообщаются по клетчатке, окружающей сосудисто-нервный пучок с подключичной впадиной и клетчаткой бокового треугольника шеи, с поддельтовидным клетчатым пространством. Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом, проходящим вдоль нижнего края большой грудной мышцы.

В этой области принято рассматривать 2 треугольника:

  1. Trigonum clavipectorale – между ключицей и верхним краем m. pectoralis minor.
  2. Trigonum pectorale – соответствует m. pectoralis minor.

В треугольниках располагается сосудисто-нервный пучок – a. et v. axillaris и plexus brachialis, которые проникают сюда из боковой области шеи, проходя между ключицей и 1 ребром и направляются в подмышечную впадину.



В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и впереди от a. axillaris располагается v. axillaris. Она прилегает непосредственно к fascia clavipectorale и сращена с ней, что при повреждении может вызвать воздушную эмболию – частое и грозное осложнение переломов ключицы.

V. axillaris сопровождает группа подключичных лимфатических узлов, которые удаляют при мастэктомии.

Непосредственным продолжением v. axillaries является v. subclavia.

Хирургическая анатомия подключичной вены представляет интерес в связи с частым ее пунктированием и катетеризацией с целью введения лекарственных препаратов, изменением центрального венозного давления, длительных манипуляциях в полости сердца.

Границей между v. axillaris и subclavia служит наружный край 1 ребра. Вена ложится на верхнюю поверхность 1 ребра, располагается в предлестничном промежутке, подходит к задней поверхности грудинно-ключичного сочленения, где соединяясь с внутренней яремной веной образует плечеголовную вену, v. brachiocephalica.

Подключичная вена косом направлении снизу верх и снаружи внутрь. Оно не меняется при деятельности верхней конечности, так как вена тесно связана с окружающим тканями.

В результате сращения влагалища подключичной вены с надкостницей ключицы и 1 ребра и с fascia clavipectorale просвет ее остается постоянным даже при резком уменьшении объема циркулирующей крови, когда все другие периферические вены спадаются.

Подключичную вену можно разделить на 3 отдела. Первый располагается в trigonum clavipectorale, второй позади ключицы, третий в предлестничном пространстве.

Позадиключичный отдел v. subclavia располагается на 1 ребре, которое отделяет вену от купола плевры. Здесь она лежит позади ключицы, спереди от передней лестничной мышцы, которая отделяет вену от одноименной артерии, выше и кзади от которой располагается плечевое сплетение. Затем подключичная вена проходит в предлестничном промежутке над куполом плевры, прикрывая собой одноименную артерию.

В ее верхнюю стенку впадают: v. cephalica, v. suprascapularis, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v. vertebralis, грудной или яремный лимфатический протоки.

При необходимости проведения длительной инфузионной терапии (кровопотеря, перитонит, обширные ожоги, черепно-мозговая травма), когда отсутствуют (спадаются) крупные поверхностные вены, производят пункцию и катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру.

Пункцию подключичной вены можно производить под и надключичными доступами. При подключичном доступе наиболее удобной является пункция вены по методу Абаниака – на 1 см ниже границы средней и внутренней трети ключицы. При пункцией над ключицей ориентиром служит угол, образованный верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят в точку Иоффе, что выше вершины угла.

Более обоснована и безопасна пункция правой вены снизу ключицы, так как:

1) В верхнюю стенку v. subclavia впадают крупные вены, грудной или яремный лимфатический протоки;

2) Выше ключицы вена находится близко к куполу плевры, повреждение которой вызывает пневмоторакс, ниже ключицы вена отделена от плевры 1 ребром.

3) В медиальной части подключичного пространства вена прикрывает одноименную артерию, защищает ее.

 

Наиболее частая катетеризация подключичной вены объясняется ее анатомо-физиологическими особенностями:

1) Подключичная вена отличается постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами;

2) Имеет значительный просвет (12-25 мм у взрослых);

3) Тесная связь венозной стенки с фасциально-мышечными образованиями делает ее относительно неподвижной и препятствует спадению даже при резкой гиповолемии (снижении объема крови);

4) Высокая скорость кровотока в вене является фактором препятствующим тромбообразованию.

 

Сдавление подключичной вены в реберно-ключичном промежутке при физической нагрузке у спортсменов вызывает гипертрофию стенки клапана подключичной вены и приводит к тромбозу подключичной вены, вызывая синдром Педжета-Шреттера. Он проявляется прогрессирующим отеком конечностей, возникают сильные боли и цианоз, нарушается кровообращение в конечности.

В подключичной вене в области прохождения ее между ключицей и 1 ребром расположен терминальный клапан. Травма (травма створоя) приводит к его утолщению и нарушению функционального состояния. Баллонная дилатация вызывает разрушение утолщенных стенок и улучшает центральный кровоток по вене. Таким образом болезнь Педжета-Шреттера устраняется методом эндоваскулярной хирургии (тромболитичекая терапия + баллонная дилатация и катетерная аспирационная тромбэктомия).

В trigonum clavipectorale от a. axilaris отходит a. thoracica suprema, которая кровоснабжает 1 и 2 межреберные промежутки и a. thoracoacromialis, которая пронизывает fascia clavipectorale и у внутреннего края m. pectoralis minor делится на rr. pectorales – к большой и малой грудным мышцам, r. acromialis – кровоснабжает артериально-ключичный сустав и участвует в образовании rete acromiale и r. deltoideus к дельтовидной и большой грудным мышцам.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее расположена v. axillaries.

Плечевое сплетение на этом уровне делится на 3 пучка. Fasciculus lateralis лежит латерально и выше артерии, fasciculus posterior – позади артерии, fasciculus medialis – медиально, ниже артерии и позади v. axillaris.

Плечевое сплетение, plexus brachialis образовано передними ветвями четырех нижних шейных (С5 - С8) и Th1. Соединение их происходит следующим образом: С5 соединяется с C6, образуя верхний первичный ствол, truncus superior. C8 соединяется с Th1, образуя нижний первичный ствол, truncus inferior. С7, располагается между ними, образуя средний первичный ствол, truncus medius. Три первичных ствола составляют надключичную часть плечевого сплетения.

Каждый из нервных стволов делится на две ветви: переднюю и заднюю. За счет этих ветвей на уровне нижнего края ключицы или в пределах trig. clavipectorale формируются вторичные стволы плечевого сплетения. Формирования их по К.А.Григоровичу происходит следующим образом: задние ветви соединяются в один общий ствол - вторичный задний, fasciculus posterior. Передняя ветвь верхнего первичного ствола соединяется с перед­ней ветвью среднего первичного ствола, образуя вторичный латеральный ствол, fasciculus lateralis. Передняя ветвь ниж­него первичного ствола остается независимой, формируя вторич­ный медиальный ствол, fasciculus medialis.

Fasciculus posterior продолжается в n. radialis. Медиальный и латеральный стволы делятся на две ветви. Обе средние ветви, образовавшиеся от этого деления соединяются под прямым углом в n. medianus.

Наружная ветвь fasciculus lateralis дает n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь fasciculus medialisr дает начало n. ulnaris и двум кожным нервам руки - n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrachii medialis.

Повреждения плечевого сплетения часто встречаются в акушерской практике в случае тракции плода за головку, руку или ногу при большой массе тела (более 4000) или при патологическом положении плода.

У взрослых повреждения плечевого сплетения может возникнуть в результате травмы, воспалительных состояниях, при вправлении вывиха плеча.

В зависимости от условия повреждения различают паралич Дюшенна-Эфба (верхний тип) – повреждение 5,6,7 шейных спинномозговых нервов или стволов плечевого сплетения и паралич Джерин-Клюмпке (нижний тип) – повреждение 8 шейного и 1 грудного корешков спинномозговых нервов или образуемого ими нижнего ствола.

При параличе Дюшенна-Эфба выпадает в основном функция m. deltoideus, m. biceps brachii и m. brachialis, т.е. поражены n. axillaris, n. musculocutaneus и частично n. radialis. Больной не может отвести и поднять плечо, согнуть руку в плечевом суставе.

При параличе Джерин-Клюмпке возникают явления паралича, нарушения чувствительности, зрачковые расстройства. Выпадает функция и атрофируются мелкие мышцы кисти (мышцы большого пальца и мизинца, межкостные и червеобразные мышцы. Нарушается чувствительность на кисти (___________________), внутренней поверхности предплечья и плеча (n. cutaneus brachii medialis et n. cutaneus antebrachii medialis).

В области глаза на соответствующей стороне отмечается синдром Колда Бернара-Горьера: сужение зрачка и глазной щели и энофтальм.

От артерии axillaris в trigonum pectorale отходит a. thoracica lateralis, которая сопровождает n. thoracicus longus. Спереди артерию пересекают nn. intercostobrachiales. Артерия опускается по передней поверхности m. serratus anterior кровоснабжает ее и отдает ветви к молочной железе.

В trigonum pectorale возможна компрессия сосудисто-нервного пучка. Возникает синдром малой грудной мышцы – синдром Райта. Он обусловлен мышечно-тоническими нейродистрофичными нарушениями в этой мышце и сдавлением проходящего под ней сосудисто-нервного пучка. Сосудисто-нервный пучок придавливается позади малой грудной мышцы под клювовидным отростком и головке плечевой кости. Компрессия этих образований может быть вызвана сильным отведением руки (иммобилизации при переломе плечевой кости, сон с закинутой за голову рукой). Больные жалуются на боли в области данной мышцы при поднимании и отведении руки, при запрокидывании ее за затылок, парастезии, слабость мышц руки, побледнение, отек кисти, ослабление пульса на лучевой артерии.

Подмышечные сосуды и плечевое сплетение окружены клетчаткой и находятся в фасциальном футляре, образованном fascia clavipectorale. Клетчатка trigonum clavipectorale по ходу нервно-сосудистого пучка вверху сообщается с глубокой клетчаткой надгрудинного клетчатого пространства и предлестничной щелью, внизу с клетчаткой подмышечной впадины, а по ходу ветвей a. axillaris и нервов плечевого сплетения с субпекторальным клетчатым пространством.

Область молочной железы. Границы:

Вверху – 3 ребро.

Книзу – 7 ребро.

Медиально – linea parasternalis.

Латерально – linea axillaris anterior.

Железа окружена поверхностной фасцией, которая образует для нее капсулу. От капсулы внутрь железы между дольками отходят фасциальные перегородки. Соединительнотканными тяжами капсула связана с кожей, а вверху прикрепляется к ключице. Снижение эластичности, растяжение тканей вызывает мастоптоз, часто вынуждает женщин делать пластические операции.

В области молочной железы различают три слоя жировой клетчатки. Первый слой расположен между кожей и поверхностной фасцией (капсулой железы). Второй – внутри капсулы между дольками железы, третий – между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасцией груди.

Glandula mammaria состоит из 15-20 радиально расположенных долек. Каждая доля имеет проток, ductus lactiferus, который у основания соска расширяется в sinus lactiferus и, сливаясь с соседним, или самостоятельно открывается на соске отверстием, porus lactiferus.

В среднем участке железы располагается пигментированный околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. У молодых женщин он соответствует 5 ребру. В области околососкового кружка возвышаются бугорки Монтгомери на вершине которых открываются выводные протоки околососковых желез, которые появляются в конце беременности и существуют в течении периода лактации. Между молочными железами располагается пазуха, sinus mammarium.

Позади капсулы железы находится слой рыхлой клетчатки. Глубже располагается собственная фасция груди, m. pectoralis minor и m. serratus anterior.

Кровоснабжение железы осуществляется за счет:

  1. rr. mammarii от rr. perforantes a. thoracica interna.
  2. rr. mammarii lateralis из a. thoracica lateralis.
  3. rr. perforantes из aa. Intercostales.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Лимфа от молочной железы оттекает в нескольких направлениях, имеющих важное практическое значение вследствие возможности распространения по этим путям метастазов при раке молочной железы.

Основным направлением оттока лимфы из молочной железы является подключичный порт, начинающийся 2-4 лимфатическими сосудами, идущими дальше в виде магистрального сосуда по краю большой грудной мышцы и ступает в nodi lymphatici pectorals, узлы Соргиуса, расположенные вдоль a. thoracica lateralis на уровне 2-4 ребра. Эти узлы чаще всего являются очагами метастазирования. Затем лимфа поступает в подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares centrals, а от центральных в nodi lymphatici axillares apicales, расположенные вокруг v. axillaries. От них в нижние глубокие узлы шеи или в подключичный ствол. Клиническое значение имеет лимфатический узел Труазье, который пальпируется при метастазах над ключицей у наружного края кивательной мышцы.

От задних отделов железы лимфатические сосуды транспекторальным путем направляются вверх, прободают m. pectoralis major и fascia clavipectoralis и впадают в nodi lymphatici axillares apicales или в глубокие шейные (надключичные) узлы.

Наряду с этим важное значение имеет «грудной» или «стернальный» путь. От медиальных отделов молочной железы через m. pectoralis major в межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici parasternalis, лежащих по ходу грудных внутренних сосудов.

От окологрудных узлов лимфа оттекает в левый подключичный ствол и дугу грудного протока, справа в правый подключичный или в правый яремный ствол, правый лимфатический проток или передние медиастинальные узлы, расположенные по ходу верхней полой вены и правой плечеголовной.

Передние медиастинальные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinalis anterioris имеют связь с трахеальными, трахеобронхиальными, бронхопульмональными и легочными сосудами. Поэтому есть возможность возникновения метастазов в легких.

По межреберным лимфатическим сосудам окологрудинные лимфатические узлы анастомозируют с nodi lymphatici intercostales posteriores и mediastinales posteriores. Потому возможны метастазы в тела позвонков.

Лимфатические сосуды обеих грудных желез соединяются между собой как через кожную лимфатическую сеть, так и через анастомозы окологрудинных лимфатических узлов обеих сторон.

Метастазы из окологрудинных лимфатических узлов могут распространятся по ходу a. epigastrica superior et inferior в предбрюшинную клетчатку к паовым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники, а по ходу lig. teres hepatis к печени.

Иннервируют железу:

  1. rr. mammarii laterales от n. cutanei lateralis от 2-7 межреберных нервов.
  2. rr. mammarii mediales от n. cutanei anterioris в 3-5 межреберных нервов.
  3. nn. Supraclavicularis/

Основная функция молочной железы – синтез и секреция молока. Стиоение и функции молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации. Эти изменения осуществляются функцией эндокринных органов.

Среди пороков развития молочных желез следует отметить увеличение количества сосков (полителия) или молочных желез (полимастия). При потере упругости тканей может наступить мастоптоз – опущение молочных желез. Молодым женщинам в этих случаях рекомендуют пластические операции с косметической целью.

Увеличение молочных желез у мужчин, гинекомастия не составляет опасности для здоровья и удаляется по косметическим соображениям.

Воспаления молочной железы, матки, чаще встречаются у кормящих грудью женщин в послеродовом периоде. Заболевание связано с проникновением в железу из ссадин и тещин соска, из гнойных очагов на ее поверхности, через молочные ходы, а также гематогенным и лимфатическим путем.

По локализации различают поверхностные процессы, антеромаммарные, расположенные в первом слое клетчатки, абсцессы или флегмоны в толще железы – интрамаммарные и ретромаммарные, расположенные позади молочной железы.

Операцию проводят под общим обезболиванием. Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом Агнерера.

Среди доброкачественных опухолей довольно часто в молочной железе встречаются фиброаденомы. Они представляют собой медленно растущие округлые узлы плотной или эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью, хорошо ограниченные от окружающих тканей.

Фиброаденомы являются предраковыми заболеваниями и подлежат удалению.

Основным методом лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия.

Под собственной фасцией груди располагаются мышцы mm. pectoralis major et minor покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior – сбоку, m. latissimus dorsi – сзади и сбоку, а m. obliqus abdominis externus берет начало от боковой поверхностной грудной клетчатки. Эти мышцы покрывают ребра и межреберные промежутки.

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическим сосудами и нервами.

Наружные межреберные мышцы заполняют пространство на протяжении от головок ребер до их хрящевой части, их продолжением служит membranna intercostalis externa, имеющая вид блестящих апоневротичеких пластинок. Направление мышц сверху вниз и сзади наперед.

Внутренние межреберные мышцы, mm. intercostals interni, выполняют межреберные промежутки от латерального края грудины до реберных углов. Направление мышечных волокон – снизу вверх и сзади наперед. Продолжением мышечных волокон служит membrane intercostalis interna.

Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается межреберная щель, ограниченная сверху реберной бороздой. Щель заполнена жировой клетчаткой, в которой проходит межреберный сосудисто-нервный пучок. Элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: сверху располагается вена, снизу – нерв, а артерия лежит между ними.

Грудную клетку кровоснабжают aa. intercostales posteriores от грудной аорты и передние межреберные артерии, aa. intercostales anteriores, от a. thoracica interna. Первые два межреберные промежутки кровоснабжаются от a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis и a. tharacica suprema, ветвь a. axilaris.

Задних межреберных артерий 10 пар. Девять идут в межреберные промежутки, а 10-я – a. subcostalis – под12 ребро.

Правые межреберные артерии длиннее левых. Они проходят вепреди от тел позвонков позади пищевода, грудного протока, непарной вены и позади truncus sympaticus. Левые позади полунепарной вены и симпатического ствола.

У головки ребра каждая артерия делится на 2 ветви: r. dorsalis и r. anterior. R. dorsalis отдает r. spinalis, которая проникает через межпозвоночное отвнрстие и кровоснабжает спиной мозг и его оболочки, (среди них необходимо отметить артерию Адамекевича, расположенную на уровне 9-10 грудных позвонков, соновной ситочник питания спинного мозга), rr. cutanei mediales et laterals к коже и мышцам спины.

Передняя ветвь или задняя ложится на внутреннюю поверхность m. intercostalis externus, прикрытый fascia endothoracica., подплевральной клетчаткой и пареитальной плеврой. Между головкой и углом ребра артерия лежит ниже своего ребра и может повреждаться при пункции плевральной полости.

От угла ребра до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, защищены ребром. Поэтому пункцию желательно делать в промежутке между лопаткой и средней подмышечной линией.

На уровне угла ребра артерия ложится в sulcus costae, заходит в щель между межреберными мышцами и в области средней подмышечной линии анастомозирует с передними межреберными артериями, отходящими от a. thoracica interna. Таким образом, в межреберном промежутке образуется артериальное кольцо, в котором участвуют две системы – грудная аорта и подмышечная артерия. Кольцо имеется только в верхних 6 межреберных промежутках. В 5 нижних идут только задние межреберные ветви и своими концами уходят в мышцы передней стенки живота, проходя между внутренней косой и поперечной мышцами.

Передние межреберные артерии отходят от внутренней грудной артерии.

A. thoracica interna берет начало от нижней полуокружности подключичной артерии в trigonum scalenovertebrale. Проходит позади v. subclavia и направляется вниз. Через apertura thoracis superior входит в грудную полость и спускается параллельно краю грудины, отступив от него на 1-2 см. проходит позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц. До 2 реберного хряща располагается между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже – впереди фасции, т.е. изнутри покрыта fascia endothoracica, предплевральной клетчаткой и париетальной плеврой, а ниже 3 ребра и m. transversus thoracis. Вблизи диафрагмы на уровне 7 ребра делится на 2 конечные ветви – a. musculophrenica и a. epigastrica superior. A. musculophrenica проходит вдоль линии прикрепления реберной части диафрагмы. Отдает 5 нижних межреберных артерий к мышцам межреберных промежутков. Кровоснабжает диафрагму и мышцы живота.

A. epigastrica superior прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, располагаясь на задней поверхности мышцы и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica inferior, от a. iliaca externa.

На всем протяжении от внутренней грудной артерии отходят многочисленные ветви:

1) rr. mediastinales – к плевре и клетчатке верхнего и переднего средостения.

2) rr. thymici – к вилочковой железе.

3) rr. bronchiales – к тахее и бронхам.

4) rr. perforantes – проходят в верхних 5-6 межреберных промежутках, отдают rr. mammarii к молочной железе и кровоснабжают большую грудную мышцу и клетку груди.

5) rr. sternales – к грудине.

6) rr. intercostals – 6 верхних, по две в каждый межреберный промежуток, изкоторых одна идет по верхнему краю ребра, а другая – по нижнему. Анастомозируют с задними межреберными артериями.

7) a. pericardiacophrenica, начинается на уровне 1 ребра, сопровождает nervus phrenicus. Проходит по латеральной поверхности перикарда, посылает ветви к околосердечной сумке, анастомозирует с ветвями перикарда и миокарда.

В этой связи для реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца применялась операция Фиески, перевязка внутренней грудной артерии во втором межреберном промежутке. В последнее время вместо операции Фиески выполняют маммарно-коронарный анастомоз, подшивают внутреннюю грудную артерию к венечной артерии.

Венозный отток от грудной клетки осуществляется за счет:

1) v. thoracica interna, собирает кровь от передних межреберных вен. Вливается в v. brachiocphalica.

2) v. ayzgos - от задних правых межреберных вен. Вливается в верхнюю полую вену.

3) v. hemiazygos – собирает кровь от левых межреберных вен. Вливается в v. azygos.

4) v. hemiazygos accessoria – собирает кровь от левых межреберных вен. Вливается в v. azygos.

Лимфатические сосуды в межреберных промежутках следуют вдоль сосудисто-нервного пучка. От передней полуокружности грудной клетки отток лимфы осуществляется в окологрудинные лимфатические узлы, лежащие по ходу внутренних грудных сосудов. Оттуда в левый и правый подключичный ствол. От задней полуокружности грудной клетки в задние межреберные, расположенные в межреберных промежутках между шейкой и головкой ребра, а оттуда в грудной проток.

Межреберные нервы проходят вне реберной борозды, поэтому пункцию плевральной полости проводят по верхнему карюю ребра.

Выйдя их межпозвоночных отверстий каждый грудной спинномозговой нерв отдает:

1) r. meningeus – к оболочкам спинного мозга;

2) r. communicans albus – преганглионарные ветви, идущие к узлам симпатического ствола;

3) r. dorsalis грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, которые иннервируют мышцы и кожу спины;

4) r. venralis грудных нервов называют межреберными. Каждый межреберный нерв, достигнув реберного угла, проникает между наружной и внутренней межреберными мышцами.

Верхние 6 межреберных нервов доходят до грудины под названием rr. cutanei anteriores, иннервируя кожу передней грудной стенки. 5 нижних и подреберный продолжаются в переднюю стенку живота, сопровождают одноименные артерии, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы и иннервируют мышцы и кожу передней стенки живота, париетальную плевру и брюшину.

На протяжении от межпозвоночного отверстия до реберного угла нерв покрыт тонкой внутригрудинной фасцией, подплевральной клетчаткой и плеврой, что обусловливает иррадиацию болей при плевритах. Появляются боли в животе и напряжены мышцы передней брюшной стенки.

Грудная полость – cavum thoracis, представляет собой пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков внутренней поверхностью грудной клетки, а снизу диафрагмой и выстлана изнутри внутригрудной фасцией.

В грудной полости расположены два плевральных мешка и средостение.

Наружный, париетальный листок плеврального мешка выстилает грудную клетку изнутри и непосредственно прилегает к внутренней фасции. В пристеночной или париетальной плевре различают 3 части: реберную, pleura costalis, диафрагмальную, pleura diaphragmatica и pleura mediastinalis.

В районе корня легкого париетальная медиастинальная плевра переходит в висцеральную плевру, которая плотно срастается с тканью легкого, покрывая его со всех сторон.

Между париетальным и висцеральным листками плевры имеется полость, cavum pleurae. Эта микроскопическая щель заполнена серозной жидкостью (20 мл), которая необходима для скольжения плевральных листков при акте дыхания. Таким образом, в норме плевральная полость не существует. Но при спадении легкого, при воспалительных процессах емкость ее увеличивается и может достигать больших размеров.

Верхняя часть плеврального мешка, выстоящая из грудной полости в область шеи и покрывающая верхушку легкого, называется куполом плевры. Он выступает спереди на 2-3 см выше ключицы, а сзади достигает головки и шейки 1 ребра (7 шейный позвонок).

Синтопия купола плевры:

Сзади – a. vertebralis, ganglion cervicale inferior и ductus thoracicus, слева головка и шейка 1 ребра и m. longus colli, покрытая предпозвоночной фасцией, к которой купол фиксирован lig. transversopleurale (от поперечного отростка 7 шейного позвонка к куполу) и lig. costopleurale (от шейки 1 ребра к задней части купола), пересекают при мобилизации верхней доли легкого.

Снаружи и спереди – mm. scaleni.

Снаружи – плечевое сплетение.

Изнутри справа – truncus brachiocephalicus.

Изнутри слева – a. carotis communis sinistra.

Спереди и сверху – a. subclavia.

Спереди – v. subclavia.

Сзади и медиально – трахея и пищевод.

Реберная плевра непосредственно прилежит к внутригрудной фасции и отделена от нее слоем неодинаково выраженной жировой подплевральной клетчатки.

В заднем отделе по бокам от позвоночника она наиболее развита и легко отслаивается вместе с плевральным мешком при необходимости доступа к органам заднего средостения, для вскрытия задних медиастинитов.

В переднем отделе предплевральная клетчатка истончена и отделить реберную плевру от внутригрудной фасции почти невозможно.

Медиастинальная плевра в передненижнем отделе прилегает к перикарду, с которым связана слабо выраженной клетчаткой и в которой проходит диафрагмальный нерв вместе с a. и v. pericardiacophrenicae.

Линия перехода правой и левой реберной плевры в медиастинальную или передняя граница плевры проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом: передняя граница справа – от малой надключичной ямки вниз и медиально к правому грудинно-ключичному сплетению, позади рукоятки и тела грудины и на уровне прикрепления хряща 2 ребра к грудине заходит за срединную линию на противоположную сторону, сближаясь с передней границей левой плевры на уровне 3-4 реберных хрящей. Отсюда направляется вниз к мету прикрепления 6 ребра к грудине, отклоняется вниз и латерально, переходя в нижнюю границу.

Передняя граница слева начинается от левой малой надключичной ямки, направляется вниз и медиально, клеевому грудинно-ключичному сочленению, проходит позади левого края грудины до прикрепления хряща 4 ребра. Огибает сердце, отклоняясь вниз и латерально, направляется к середине хряща 6 ребра, где переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевр имеются треугольной формы промежутки – в области яремной вырезки и за рукояткой грудины, выше 3 ребра, расположено верхнее межплевральное поле, area interpleuralis superior или вилочковое поле. У новорожденных или детей здесь расположена вилочковая железа, а у взрослых – жировая ткань и лимфатические узлы.

Вниз от 4 ребра, благодаря incisura cardiaca образуется нижнее межплевральное поле, area interpleuralis inferior или треугольник безопасности Войнича – Сеногиенцкого. Сбоку ограничен переходными складками пристеночных плевр, снизу – диафрагмой. В этом пространстве находится свободный от плевры передний отдел перикарда и поэтому используется как внеплевральный доступ к сердцу, при пункциях перикарда.

Нижняя граница плевр – это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную:

По linea parasternalis – 6 ребро

По lina medioclavcularis – 7 ребро

По linea axillaris anterior – 8 ребро

По linea axillaries media – 9-10 ребро

По linea axillaries posterior – 10 ребро

По linea scapularis – 11 ребро

По linea paravertebralis – 12 ребро

При максимально глубоком вдохе легкие занимают полностью всю плевральную полость. При умеренном, ограниченном вдохе или выдохе края легких не достигают дна мест перехода одних пристеночных листков плевры в другие и эти отделы плевральных мешков называют плевральными синусами. Это часть плевральной полости в области перехода одной пристеночной плевры в другую.

Различают парные реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales. Они находятся между передними концами реберной плевры , покрывая сердечную сумку (перикард), образует дубликатуры, края которых ограничивают area interplevrica superior et inerior. Во время операции после продольной стернотомии при внеплевральном доступе к перикарду, сердцу и крупным сосудам эти плевральные поля могут быть искусственно расширены для лучшего доступа. При внеплевральном доступе сохраняется герметичность плевральных полостей, что позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких.

Наиболее глубоким парным синусом считается реберно-дифарагмальный, recessus costodiaphragmaticus, ограниченный нижними краями реберной и диафрагмальной плевры. По средней подмышечной линии он имеет протяженность от 7 до 10 ребра. Реберно-диафрагмальный синус не заполняется легочной тканью даже при глубоком вдохе. Он является местом скопления экссудата и крови поэтому используется для пункции плевры.

Ниже реберно-диафрагмального синуса между диафрагмой и грудной стенкой имеется, описанная А.В. Мельниковым, преддиафрагмальное пространство, заполненное подплевральной клетчаткой. Наличие клетчатки в этом пространстве дает возможность отслоить плевру от диафрагмы и получить прямой и безопасный доступ к диафрагме и используется при внеплевральном трансторакальном доступе к поддиафрагмальному абсцессу.

Третий парный синус – диафрагмально-медиастинальный, recessus phrenicomediastinalis.

Париетальна плевра кровоснабжается за счет магистральных, внутренних грудных, a. musculophrenica и a. pericardiacophrenica.

Легочная плевра кровоснабжается за счет легочных и бронхиальных артерий.

Венозная кровь от париетальной плевры оттекает непосредственно в верхнюю и частично нижнюю полые вены.

Лимфа от реберной плевры передней половины груди оттекает в окологрудинные лимфатические узлы. От задней половины груди в задние межреберные лимфатические узлы. От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в перикардиальные и околопищеводные лимфатические узлы. От медиастинальной в задние медиастинальные лимфатические узлы.

Иннервация плевры

Реберная плевра иннервируется межреберными нервами. Медиастинальная- -диафрагмальным нервом. Диафрагмальная по периферии 6 нижними межреберными нервами, а в центре – диафрагмальным нервом.

Легочная плевра иннервируется от легочного сплетения в формировании которого принимают участие n. phrenicus, rt. tympanicus и n. vagus.

При заболевании или повреждениях, сопровождающихся накоплениями в полости плевры экссудата, воздуха, проводят пункцию плевральной полости или плевроцентез.

В правой и левой половинах грудной полости в серозных мешках плевры расположены парные дыхательные органы – легкие, pulmones.

Легкое имеет форму половины конуса с закругленной верхушкой, apex pulmonis и сонованием, basis pulmonis и три поверхности – выпуклую реберную, вогнутую медиастинальную и диафрагмальную.

Вершина легкого у взрослого человека выступает через верхе отверстие грудной клетки в области шеи, достигая уровня остистого отростка 7 шейного позвонка сзади и на 4-5 см выше яремной вырезки грудины или на 2-3 см выше ключицы спереди. С верхушкой легкого с медиальной стороны соприкасается подключичная артерия, оставляя на леком борозду, sulcus a. subclavia.

Основание легкого соприкасается с диафрагмой своей диафрагмальной поверхностью, последняя вогнута соответственно выступам купола диафрагмы: справа больше, слева – меньше.

Правое легкое отделяется диафрагмой от печени, левое – от селезенки, левой почки и надпочечника, желудка, поперечной ободочной кишки и левой доли печени, прилегающих снизу к диафрагме.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.