ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ГОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Загидуллин Ш. З.

История болезни

Григорьева Анатолия Васильевича

Основное заболевание: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа

Выполнил: студент 304 а группы лечебного факультета Зайнетдинов А.Ф.

Проверил: д.м.н., профессор Зулькарнеев Р.Х.

Уфа 2010

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Григорьев Анатолий Васильевич, 59 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия: шофер.

Место жительства: г.Уфа ул. Степана Злобина д.42, кв. 23.

Поступил в больницу 13 марта 2012 г.

Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца.

ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, холодный пот, сильная головная боль, начинающаяся в лобной части и переходящая в затылок, головокружение, в глазах мерцание и помутнение.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

ANAMNES MORBI

26 декабря 2007 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего

характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,

не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение. С этими симптомами был госпитализирован в кардиологическое отделение больницы N 22. Провели следующие диагностические исследования:

ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого

желудочка, субэпикардиальные изменения;

рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная

тень левого желудочка;

общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз:

ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда

от 26.12.2007г. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-

на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-

ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного

в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-

томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в

состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-

шал прогулки по территории больницы. 8 января 2008 г. больной

был выписан.

14 апреля 2008 г. поступил в реанимационное отделение больницы №22 очень сильные головные боли, тошнота, рвота, потеря сознания. Был поставлен диагноз инсульт головного мозга.

Осенью 2008 г. вновь обратился к терапевту с жалобами на сердцебиение. При обследовании было обнаружено периодическое повышение АД до 170/100 мм рт.ст. с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., ЭКГ без изменений, поставили диагноз: гипертоническая болезнь 1 ст., пограничная артериальная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В 2009 г. на основании результатов обследования в

больнице N 22, где больной находился на лечении в связи с ИБС

был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., мягкая артериальная гипертензия. Больному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем).

ANAMNES VITAE

Родился 14 ноября 1952 г. в республике Татарстан г.Лениногорск в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и

физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1966 г.

переехал в г.Уфа. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное. Окончил 8 классов средней школы, после чего поступил в ПТУ, где проучился 2 года. После училища служил в армии 2 года. Вернувшись с армии утроился на работу шофером, кем всю жизнь и проработал только в разных местах (водитель автобуса, автоинструктор и т.п.)

Женат. В возрасте 24 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с

инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни

отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-

жал.

Семейный анамнез. В семье болеющих ИБС, гипертонической болезнью не наблюдается.

Вредные привычки: больной курил с детства по 20 сигарет в

день. В 2008 году после перенесенного инфаркта курить бросил. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-

пости.

Страховой анамнез. Не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо

препараты не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 176 см, вес 85 кг, конституциональный тип - нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Частота пульса 66 ударов в минуту, ритмичный,

хорошего наполнения. АД - 135/90 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая -

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -

левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая - V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании

II тон громче I.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в

минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижние границы:

справа слева

l.parasternalis VI ребро -

l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,

легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек

безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, холодный пот, сильная головная боль, начинающаяся в лобной части и переходящая в затылок, головокружение, в глазах мерцание и помутнение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в 2007 г., он

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, много курил, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 10 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую

подмышечную область, -

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 26.12.2007), стенокардия.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.);

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево, -

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 26.12.2007), стенокардия.

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст., сахарный диабет 2 типа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной

клетки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: