Дифференциальная диагностика

Диссеминированные процессы в легких.

Диссеминированные процессы в легких (ДПЛ) понятие собирательное, которое охватывает большое число разнообразных форм и клинических синдромов (около 200). Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз (М.М.Илькович, 1998).

Определение

Диссеминированные заболевания или процессы – это группа гетерогенных заболеваний, имеющих схожий клинико-рентгенологический симптомокомплекс, проявляющийся клиникой нарастающей одышки и дыхательной недостаточности, и рентгенологическими изменениями в легочной ткани в виде очаговой двухсторонней диссеминации и/или интерстициального фиброза.

Классификация(М.М. Илькович, А.Н. Кокосов, 1984).

1. Альвеолиты

1.1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

1.2. Экзогенный аллергический альвеолит

1.3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы

2.1. Саркоидоз легких

2.2. Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

2.3. Гистиоцитоз X

2.4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др.)

2.5. Пневмомикозы (актинимикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.)

3. Диссеминации опухолевой природы

3.1. Бронхиолоальвеолярный рак

3.2. Карциноматоз легких

3.3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких

4.1. Идиопатический гемосидероз легких

4.2. Синдром Гудпасчера

4.3. Альвеолярный протеиноз

4.4. Лейкомиоматоз легких

4.5. Первичный амилоидоз легких

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем

5.1. Васкулиты и(или) интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, в том числе гранулематоз Вегенера и синдром Черджа—Строс, системная склеродермия, дерматомиозит)

5.2. Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения

5.3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите

5.4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях

5.5. Интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого»

Патогенез

Механизмы формирования диссеминаций в легочной ткани разнообразны. Они зависят от первичного пускового момента (инфекция, аллергический агент, токсины, промышленная пыль и др.) и многокомплексного ответа организма на данное воздействие.

При ИФА многие звенья патогенеза остаются неясными. Что именно играет роль пускового фактора, до сих пор неизвестно. Скорее всего, это некий антиген, к которому начинают вырабатываться антитела. В пользу этого предположения свидетельствуют рост соотношения IgG1/IgG3, увеличение числа клеток, продуцирующих IgG, и, по-видимому, образование иммунных комплексов. На самой ранней, обратимой стадии заболевания в ответ на повреждение повышается проницаемость аэрогематического барьера, образованного слоем альвеолоцитов I типа и эндотелием прилежащих капилляров. В результате возникает интерстициальный отек, а в просвете альвеол появляются экссудат и гиалиновые мембраны, представляющие собой слущенные альвеолоциты (то есть начинается альвеолит). Если альвеолит не разрешается, возникает воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок и начинается фиброз. Судя по результатам биопсий, сначала изменения в легких могут быть локальными, а не диффузными, причем одновременно можно обнаружить и фиброз, и острое воспаление. В дальнейшем заболевание принимает диффузный характер. Постепенно фиброз распространяется на сосуды, происходят облитерация и деформация альвеол, а в результате разрыва стенок альвеол, и слияния альвеол и бронхиол формируются мелкие гладкостенные полости.

При ЭАА аллергенами могут являться бактерии и споры грибков, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике, иногда аллергия вызывается растительной пылью, белковыми антигенами, антигенами домашней пыли. Аллергическая реакция возникает как ответ на иммунокомплексное повреждение тканей. Попавший в организм аллерген образует с антителами иммунные комплексы, откладывающиеся на стенках альвеол и мельчайших бронхиол, вызывая их воспаление. Необходимо заметить, что далеко не все аллергены дают аллергическую реакцию. Заболевание может протекать в острой, подострой и хронических формах. Это зависит от общего иммунного состояния организма, способности его сопротивляемости, частоты контакта с аллергеном, а также дозы получаемого аллергена.

При ТФАоказывают лекарственные препараты (метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.) непосредственное токсическое воздействие на паренхиму легких и эндотелий легочных сосудов, что приводит к отеку межальвеолярных перегородок с последующим некрозом альвеолярных клеток (альвеолоцитов 1 типа) и развитию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза легких.

При саркоидозеведущую роль в патогенезе играют аллергические реакции замедленного типа, хотя, что их вызывает, неизвестно. В легких возникают лимфоцитарные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов CD4. Соотношение CD4:CD8 в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, колеблется от 2:1 до 10:1 (в норме 1,2:1- 1,6:1). Типичная для саркоидоза кожная анергия может быть следствием скопления лимфоцитов CD4 в легких и других органах. Содержащиеся в гранулемах T-лимфоциты активированы: они усиленно продуцируют интерлейкин-2, интерферон гамма , гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, фактор хемотаксиса моноцитов и растворимые рецепторы к интерлейкину-2. Макрофаги легких также активированы, о чем свидетельствует увеличение секреции интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и повышенная способность к представлению антигенов. Самый характерный признак саркоидоза - гранулемы без казеозного некроза, состоящие из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. В гранулемах часто обнаруживаются включения Шаумана . В центре гранулем иногда наблюдается фибриоидный некроз, воспалительная реакция по периферии отсутствует. Со временем гранулема рубцуется или полностью рассасывается. Гранулемы выявляются во всех пораженных органах.

Диссеминированный туберкулез – возникает в результате распространения микобактерий туберкулеза (МБТ) в легких гематогенным, лимфогематогенным, лимфогенным и редко бронхогенными путями. Источником бактериемии могут быть казеозно-измененные внутригрудные лимфатические при активном первичном туберкулезе, небольшие очаги активного туберкулеза в лимфатических узлах после перенесенного и плохо излеченного чаще тумарозного бронхоаденита. При реактивации остаточных изменений первичного туберкулеза: микобактерии из лимфатического узла, проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредственно на стенку легочного сосуда или прорываются в грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. Источником бактериемии могут быть также прогрессирующие очаги экстраторакального туберкулеза: костной, мочеполовой системы. Существенное значение в развитии диссеминированного туберкулеза имеет снижение иммунобиологической резистентности организма, сенсибилизация сосудов и легочной ткани к МБТ. В связи с этим диссеминированный туберкулез чаще развивается у лиц из очагов туберкулезной инфекции, при ослаблении реактивности организма за счет перенесенных инфекционных заболеваний, при беременности, при старческом увядании организма, при нарушениях витаминного, белкового обмена, при эндокринных патологиях, у лиц длительно принимающих иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. При гематогенном рассеивании МБТ поражаются капилляры и мелкие вены легких, где в результате стаза туберкулезной инфекции развивается дезорганизация коллагена и фибриноидный некроз стенки сосудов, ведущий к нарушению проницаемости сосудистой стенки и выходу МБТ в интерстициальную ткань и частично в альвеолы легких, где образуются экссудативно-казеозные бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм, то есть с размером в просо, что дало название этой форме течения диссеминированного туберкулеза – милиарный. При милиарном туберкулезе за счет гематогенной диссеминации очаги располагаются симметрично и поражают оба легких от верхушки до диафрагмы. Иногда процесс локализуется только в верхушках и подключичных зонах. Нарушение микроциркуляции в легких, обуславливающее нарушение газообменной функции, создает предпосылки для развития викарной эмфиземы и развития дыхательной недостаточности, последняя усугубляется интоксикацией, связанной с бактериемией. Гематогенная диссеминация обусловливает острое течение туберкулезного процесса. При лимфогематогенном и преимущественно лимфогенном распространении МБТ может возникать поражение междольковых вен, реже ветвей легочной артерии. Фиброзные и очаговые изменения в легких сочетаются с перестройкой сосудистого русла, свидетельствующие о наличии гипертензии в малом круге кровообращения.

При пневмокониозах и пневмомикозах различные виды промышленной пыли приводит к глубокому проникновению ее в бронхоальвеолярные отделы легочной ткани и нарушению работы мукоциллиарного клиренса с развитием интерстициальных изменений с последующим фиброзом ткани.

При диссеминациях опухолевой природы, например при бронхиолоальвеолярном раке относящемся к высокодифференцированной аденокарциноме, развивающейся из альвеолярно-бронхиолярного эпителия или эпителия слизистых желез бронхов. Стелющийся характер роста опухоли по межальвеолярным перегородкам приводит к уплотнению и утолщеию межальвеолярных перегородок, облитерации альвеол, деформации бронхиол, вызывая вентиляционно-перфузионные нарушения, артериальную гипоксемию, прогрессирующую дыхательную недостаточность.

Клиническая семиотика

Основными компонентами дифференциальной диагностики ДПЛ являются изучение жалоб и анамнеза, оценка клинической симптоматики, лабораторное, функциональное и рентгенологическое исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс.

1. Жалобыбольных при ДПЛна одышку, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеет не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка - главный симптом ДПЛ. При ИФА появляется рано, нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. Для больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, ее возникновение связано с причинным фактором (аллергеном) и носит волнообразный характер.

Кашель - наблюдается при многих ДПЛ, чаще сухой или со слизисто-гнойной мокротой. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. Для ЭАА и саркоидоза кашель является проявлением бронхоцентрического процесса.

Кровохаркание - признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохаркание для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, Синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, для фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА - поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Поражение плевры -плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза Х и лейомиоматоза.

2. Анамнез, в том числе профессиональный, с учетом условий труда больного. Следует обратить внимание на экспозицию в условиях производства пыли, токсических веществ в концентрациях, превышающих допустимую, а также аллергенов.

3. Осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация:

– одышка;

– цианоз (при альвеолитах);

– увеличение лимфоузлов (при саркоидозе);

– перкуторные данные имеют только дифференциально-диагностическое значение;

– укорочение фазы вдоха и выдоха, сухие хрипы на вдохе (при прогрессирующем пневмофиброзе).

4. Лабораторные методы исследования:

– анализ крови: при идиопатическом гемосидерозе – гипохромная анемия, повышение содержания железа в плазме, непрямого билирубина; при синдроме Гудпасчера – гипохромная анемия; эозинофилия при аллергии и другие изменения неспецифического характера;

– анализ мокроты: при бронхоальвеолярном раке – светлая, пенистая в большом количестве, содержащая аденоматозные клетки; возможно обнаружение микобактерий туберкулеза, аспергилл, атипичных клеток опухоли, клеток сердечных пороков;

– анализ мочи: при синдроме Гудпасчера – нефротический синдром, проявлением которого являются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, а также снижение концентрационной и выделительной функции почек.

5. Специальные методы обследования:

- рентгенография органов грудной клетки, томография, позволяющие выявить изменения, характерные для синдрома легочной диссеминации в легочной ткани в виде очаговой двухсторонней диссеминации и/или интерстициального фиброза;

– компьютерная томография;

– бронхоскопия;

– цитологическое исследование лаважной жидкости, (обнаружение туберкулезных палочек, атипичных клеток);

– гистологическое исследование биопсийного материала для верификации диагноза саркоидоза, опухоли и др.;

– при аллергических процессах – иммунологические исследования;

– при пневмофиброзах – биохимические исследования компонентов соединительной ткани (оксипролина, коллагена, кислой фосфатазы и др.);

– исследование функции внешнего дыхания для уточнения характера нарушений;

– определение парциального давления кислорода и углекислоты в крови;

- исследование биопсийного материала. Морфологическая верификация диагноза – золотой стандарт диагностики ДПЛ.

Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеотаракоскопическая и инцезионная или открытая биопсии), выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным с участием пульмонолога, рентгенолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. Особое значение качество биопсии легких имеет при морфологической верификации ряда фиброзирующих альвеолитов: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ДПЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммена-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологический изменений в паренхиме легких.

На основании полученных данных формируются основные симптомы, которые составляют ряд симптомокомплексов или синдромов, характерных для ДПЛ: 1) синдром дыхательных расстройств; 2) синдром раздражения бронхов; 3) синдром кровопотери; 4) синдром гипертермии; 5) болевой синдром; 6) синдром общих расстройств.

Синдром дыхательных расстройств(дыхательный дискомфорт, одышка, удушье) для клинической картины ДПЛ наиболее характерен, но степень выраженности дыхательных нарушений различна. При бронхиолоальвеолярном раке, ГДТ, ИФА, гистиоцитозе Х одышка обычно неуклонно прогрессирует, а степень выраженности ее характеризует тяжесть состояния больных. При альвеолярном протеинозе, саркоидозе одышка возникае в основном при физической нагрузке. Для идиопатического гемосидероза и синдрома Гудпасчера характерна приступообразность одышки, которая возникает или усиливается при очередном обострении болезни, обычно манифестирующей кровохарканьем. При лейомиоматозе одышка прогрессирует медленно на фоне повторных спонтанных пневмотораксов. При коллагенозах одышка, прогрессирует по мере увеличения фиброзирования легочной ткани; появление одышки часто опережает рентгенологические изменения в легких. При узелковом периартериите, синдроме Черджа-Строс наряду с одышкой наблюдается удушье. Диагностическое значение в этих случаях имеет повторное клинико-рентгенологическое обследование больного с определением функции дыхания в динамике наблюдения.

Синдром бронхиального раздражениячаще имеет место при туберкулезе, раке, профессиональной патологии. Проявляется сухим или продуктивным кашлем, жестким дыханием, хрипами.

Синдром кровопотери (кровохарканье), характерен для туберкулеза, рака, бронхоэктазов, идиопатического гемосидероза легких, гистиоцитоза Х, гранулематоза Вегенера, альвеолярного протеиноза, узелкового периартериита с поражением легких. Проявляется наличием крови в мокроте, анемизацией пациента (нарастающая слабость, гипотония, снижение показателей в крови эритроцитов и гемоглобина, снижение гематокрита).

Синдром гипертермии в первую очередь необходимо исключить инфекционно-паразитарную природу лихорадки (при пневмониях, туберкулезе, грибковом поражении). При ДПЛ диагностическое значение имеет сочетании лихорадки неясного генеза с поражением легких и полисиндромным поражением органов и тканей в рамках диффузного поражения соединительной ткани, например лихорадки с полиартралгией

или поражением кожи при системной красной волчанке.

Болевой синдром может быть связан с вовлечением в патологический процесс плевры при: туберкулезе, ИФА, лейомиоматозе; при поражении сердца (мио- или перикардит) и сосудов (васкулит): болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, гранулематозе Вегенера), саркоидозе.

Синдром общих расстройствхарактеризуется общей слабостью, повышенной усталостью, отсутствием аппетита, похуданием и встречается при всех ДПЛ в разной степени выраженности в зависимости от стадии процесса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ДПЛ является трудным в диагностике процессом, в следствии многочисленных схожих симптомов и синдромов, и в большинстве случаев отсутствие специфических признаков (см. таблицу 1).

Таблица 1

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: