Выбор конкретного антибактериального препарата

Этиотропное лечение любого заболевания предусматривает, прежде всего, знание возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения до выяснения этих вопросов, его эмпирические назначения должны проводиться с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности.

В нашем распоряжении имеется около 200 антибактериальных препаратов, продаваемых под более чем 600 фирменными названиями. В такой ситуации врачу следует руководствоваться при выборе препарата, помимо его ожидаемой эффективности и потенциальной токсичности для ребенка, удобством применения у больного и стоимостью.

Выбирать для стартовой терапии более новые средства с более широким антимикробным спектром приходится лишь для лечения внутрибольничных пневмоний. Использование таких, часто дорогостоящих, препаратов в большинстве случаев внебольничных пневмоний не требуется, тем более, что их широкое применение способствует выработке устойчивости пневмотропной флоры, циркулирующей среди населения.

У детей раннего возраста наиболее удобными оральными формами следует признать сиропы, суспензии и растворы, позволяющие без труда ввести нужную дозу. В таблице приведены общие рекомендации по выбору групп препаратов для лечения внебольничных пневмоний. Изначально парентеральные препараты рекомендуется вводить лишь детям первых 6 месяцев жизни и более старшим при осложненных формах. Во всех остальных случаях предпочтение отдается оральным препаратам. Важно, чтобы назначаемый препарат действовал на кокковую флору как наиболее вероятную при пневмонии; поэтому, например, назначение одного аминогликозида - грубая ошибка, так как препараты этой группы не подавляют роста пневмококка.

Ведущий фактор в выборе стартового препарата при внутрибольничной пневмонии - лечение, проводившееся до начала заболевания; очевидно, что возбудитель такой пневмонии (знаем мы его или нет) будет устойчивым к препаратам той группы, представителем которой он лечился. В данной таблице даны рекомендации именно с использованием такого подхода.

Пенициллины занимают одно из ведущих мест среди препаратов для лечения пневмоний: пенициллин и ампициллин парентерально, бензатин-феноксиметил-пенициллин и амоксициллин внутрь доказали свою высокую эффективность. Оксациллин, напротив, должен применяться только против стафилококка, так как он почти не действует на гемофильную палочку. Детям, недавно леченным антибиотиками, лучше назначить так называемые защищенные пенициллины, например, амоксициллин/клавуланат, который благодаря присутствию клавулановой кислоты устойчив к лактамазе.

В отношении кокковой флоры пенициллины обладают мало зависящей от его концентрации в тканях бактерицидностью, так что дозы этих препаратов, как правило, не должны превышать 50-100 мг/кг/день, а при отсутствии эффекта лучше переходить на парентеральные препараты (пенициллин, левомицетин, цефалоспорины 2-3-го поколений).

При использовании достаточно высоких разовых доз пенициллины хорошо накапливаются в тканях, что обеспечивает сохранение бактериостатической концентрации в течение 8-12 ч, а это позволяет вводить их не чаще 2 раз в день.

Карбенициллин и уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) применяют в высоких дозах (400-500 мг/кг/день) только при внутрибольничных инфекциях. Это же относится и к азтреонаму, тикарциллину, карбапенемам (меропенему и имипенему).

Макролиды обладают высокой активностью как в отношении грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоры, так и в отношении микоплазм и хламидий (в отношении Mycoplasma hominis активен мидекамицин). Это особенно ценно при эмпирическом выборе препарата для лечения пневмонии при отсутствии уверенности в виде возбудителя. Они хорошо накапливаются в нейтрофилах, где остаются достаточно длительно, оказывая там свое бактерицидное действие. Бактерицидность этих препаратов, так же как и пенициллинов, мало зависит от их концентрации в тканях, так что, с учетом их умеренно длительного постантибиотического действия, их можно вводить 2 раза в день (азитромицин - 1 раз в день).

Эритромицин-основание часто вызывает диспептические явления, более приемлемы сиропы с эфирами эритромицина (стеарат, эстолат и др.). Олеандомицин вызывает меньше побочных действий, но не влияет на гемофильную палочку. Джосамицин, мидекамицин, рокситромицин эффективны при большинстве форм. Наиболее надежно подавляют рост Hemophylus influenzae эритромицин и азитромицин, но последний стоит дороже других макролидов.

Линкомицин и клиндомицин имеют выраженную активность против стафилококков и других грамположительных кокков, анаэробных кокков и бактерий, а также в некоторой степени в отношении микоплазм. Гемофильная палочка к этим препаратам устойчива, что снижает их "универсальность".

Цефалоспорины при внебольничной (чувствительной) кокковой флоре не имеют преимуществ перед пенициллинами; использование оральных форм цефалоспоринов 1-го поколения оправдано удобством их применения и относительно низкой стоимостью, однако они не действуют на гемофильную палочку, микоплазму и хламидии, что снижает их привлекательность. Парентеральные цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин) подавляют рост устойчивого к пенициллину (но не к метициллину) стафилококка и применяются в комбинации с гентамицином при тяжелых пневмониях неясной этиологии.

Цефалоспорины 2-3-го поколений при кокковой инфекции могут быть малонадежными; они используются при подозрении на грамотрицательного возбудителя. Цефтриаксон обладает более широким спектром действия и вводится 1 раз в сутки. Цефтазидим и цефперазон следует резервировать для пневмоний синегнойной этиологии. Фармакодинамика цефалоспоринов сходна с таковой для пенициллинов (не зависящая от концентрации бактерицидность), так что завышать их дозы и кратность введения (более 2 раз, а для цефтриаксона - более 1 раза в день) не имеет смысла.

Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококка, но не действуют на пневмококки, что делает их непригодными для эмпирической монотерапии острых пневмоний. В комбинации с b-лактамными препаратами (пенициллины, цефалоспорины) используются для лечения тяжелых пневмоний, при которых есть основание думать о грамотрицательной этиологии. Эти препараты имеют максимальную зависящую от концентрации бактерицидность и длительное постантибиотическое действие, что позволяет вводить их редко - 2 и даже 1 раз в день. Указанное в таблице применение высоких доз аминогликозидов в тяжелых случаях, не поддающихся лечению внутрибольничных пневмоний (чаще всего клебсиеллезной этиологии), имеет целью превысить ожидаемый уровень устойчивости возбудителя, что часто дает жизнеспасительный эффект.

Котримоксазол имеет широкий спектр активности (кокки, некоторые кишечные бактерии, хламидии, пневмоцисты), что при низкой цене делает препарат привлекательным. Но нарастающая устойчивость к нему пневмококков и гемофилюса заставляет относиться к нему с осторожностью.

Метронидазол бактерициден в отношении анаэробов, в том числе бактероидов, на других пневмотропных возбудителей действия не оказывает.

Рифампицин активен в отношении стафило- и пневмококков, а также гемофильной палочки, в том числе устойчивых к другим препаратам. Его применение следует ограничить только случаями внутрибольничной инфекции, что позволяет предотвратить распространение устойчивой флоры.

Тетрациклины не используются у детей до 8 лет из-за их влияния на зубную эмаль и костную ткань. Ввиду устойчивости к этим препаратам многих кокков их используют в основном для лечения микоплазмоза у подростков.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) используются только у взрослых и не рекомендованы детям ввиду возможного влияния на ростковые хрящи (в эксперименте). Эти препараты допустимо использовать у детей лишь при наиболее тяжелых резистентных инфекциях, в частности при синегнойной (например, у больных муковисцидозом).

Левомицетин вызывает необратимую апластическую анемию независимо от дозы и длительности назначения. В связи с этим его рекомендуется назначать только в критических ситуациях лечения тяжелых инфекций, вызванных Н. influenzae или полирезистентной синегнойной палочкой.

Длительность терапии

Терапию следует продолжать до подавления жизнедеятельности возбудителя и его элиминации иммунологическими механизмами. Общее мнение большинства исследователей: при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2-3 дня после достижения эффекта (падение температуры, остановка прогрессирования процесса и т.д.). Как указывалось, после появления признаков эффективности стоит перейти на оральное введение препаратов.

В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат 4 - 6 дней, осложненную - 8 - 12 дней.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: