Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

На основании ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, приказа МЗ и СР РФ № 255н от 20.04.2010 г., № 1177н от 20.12.2012 г., приказа МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г., приказа ДЗТО и ТФОМС № 328ос/896 от 17.08.2012 г.

Я_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – полностью)

- Я (представляемый) нахожусь в отделении_______________________________________________________________
(указать название или профиль отделения)

О своем (пациента) заболевании, степени тяжести и возможных осложнениях моего здоровья (здоровья представляемого) __________________________________________ информирован.

(указать диагноз)

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических, лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а именно: (перечислить возможные осложнения, реакции, последствия)______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(указать какие )

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.с. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я знаю, что во время лечения может возникнуть необходимость в переливании мне донорской крови и/или препаратов крови. Мне была представлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе переливаний донорской крови и/или ее компонентов – даю согласие на переливание донорской крови и ее компонентов.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, отделении и обязуюсь их соблюдать;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Мне были предложены альтернативные методы лечения__________________________________________________

Или – альтернативные методы лечения недоступны (подчеркнуть).

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах, воздействовавших на меня (представляемого), о принимаемых лекарственных средствах.

- Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

-Я согласен (согласна) на фото- и видеосъемку выполненного мне вмешательства и его результатов для научных с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты;

Продолжение приложения № 7

-Я согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум (выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время) – непосредственно ответственный дежурный врач с последующим уведомлением главного врача ГБУЗ ТО «Онкодиспансер».

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум (выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время) – непосредственно ответственный дежурный врач с последующим уведомлением главного врача ГБУЗ ТО «Онкодиспансер».

Дополнительная информация:

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Приложение № 8

ОСМОТР ВРАЧОМ СОВМЕСТНО С ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ

Фамилия И.О. пациента____________________________________________

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ в ______________________________________________

(Отделение)

Дата осмотра:

Жалобы:

История развития настоящего заболевания: Начало заболевания (дата, первые жалобы, развитие)

Даты обращений в ЛПУ (заключения):

Дата установления диагноза ЗНО, стадия, морфологическое заключение.

Лечение, проведенное в Онкодиспансере:дата операции, название операции, ПХТ схемы, №(количество проведенных курсов),суммарная доза химиопрепарата, лучевая терапия (предоперационная,послеоперационная, 1этап, 2-й этап, два этапа (даты) суммарная доза.

Замечания к ведению и лечению пациента до госпитализации в ООД не имеются / имеются: указать какие.

Цель госпитализации:

История жизни: Туберкулез, желтуху, вен. заболевания – отрицает.

Перенесенные заболевания, операции

Сопутствующие заболевания,принимаемое лечение:

Аллергологический анамнезне отягощен / не переносит (название), реакция в виде гиперемии кожи, сыпи на коже, бронхоспазма, анафилактического шока (дата появления такой реакции).

Гинекологический анамнез: менструации регулярные \ нерегулярные, умеренные, скудные, обильные, безболезненные / болезненные . Начало последнего менструального цикла – / менопауза с

Беременностей - . Родов - . Абортов - (медицинских - , самопроизвольных - )

Гемотрансфузионный анамнез: Что, сколько и по какому поводу вводилось

Онкологическая наследственность(указать родственную связь и локализацию опухоли)

Вредные привычки: курение (стаж -), употребление алкоголя отрицает, периодически, умеренно, постоянно. Наркотические препараты не употребляет.

Профессиональные вредности: (при наличии связи заболевания с вредностью)

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какой причиной обусловлена тяжесть).

Нервно-психический статус:

В сознании, поведение адекватное, ориентирован(а) в месте и времени.

Питание нормальное, повышенное, ожирение, пониженное, кахексия.

Кожные покровы обычного цвета, бледные, желтушные, желтого цвета, гиперемированы, цианотичные. Наличие послеоперационных рубцов (локализация), плотность, наличие дефектов, сыпи.

Молочные железы симметричные, соски не втянуты, отделяемого из сосков нет. Уплотнений в молочных железах нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены/ увеличены (локализация, размеры), не спаяны между собой, конгломерат.

Отеки отсутствуют / имеются (локализация). Отек на конечностях в мм. (разница с контралатеральной, здоровой в мм.)

Движения во всех суставах в полном объеме / ограничены (локализация) амплитуда движений в градусах.

Конечностисимметричные / имеется дефект (локализация).

Продолжение приложения № 8

Органы дыхания.

Дыхание естественное, через нос, через трахеостому; свободное, затруднено. ЧДД (за 1 мин.)

Грудная клетка не деформирована / деформирована (описать деформацию). Имеется послеоперационный рубец (локализация, вид рубца)

Перкуторный звук легочный, коробочный, тупой (уровень притупления).

Дыхание в легких везикулярное, ослабленное, жесткое (локализация), отсутствует слева / справа

Хрипы (где и какие)

Органы кровообращения

Тоны сердца ритмичные / аритмичные / ясные / глухие

ЧСС PS АД

Органы пищеварения

Язык влажный / сухой, налетом не обложен / обложен - белым, желтоватым, коричневым.

Живот не вздут / вздут, мягкий / напряженный (локализация), безболезненный / болезненный (локализация).

Имеется послеоперационный рубец (локализация), дефектов тканей в области рубца нет/есть.

Жидкость в брюшной полости не определяется / определяется (при наличии жидкости в животе указать объем живота в см. на уровне пупка).

Наличие пальпируемой опухоли (размер в см, локализация, подвижность)

Печень из-под края реберной дуги не выступает/ выступает на …см. Край печени тупой/острый, безболезненный/ болезненный. Поверхность ровная/бугристая. Желчный пузырь не пальпируется / пальпируется (размер), безболезненный/болезненный.

Перистальтика активная, усилена, вялая, отсутствует.

Почки не пальпируются / пальпируются (справа, слева), безболезненные, болезненные (справа, слева)

Мочеиспускание свободное / затруднено, безболезненное / болезненное, частое (частота за сутки). Имеется неудержание / недержание мочи. Мочеиспускание через эпицистостому/уретерокутанеостому.

Моча светлая. Имеется макрогематурия, другие примеси (гной, кал)

Стул оформленный, кашицеобразный, жидкий (частота стула за сутки), патологические примеси не имеются / имеются в виде слизи, слизи с прожилками крови, крови. Имеется неудержание/недержание кала жидкого/кашицеобразного/оформленного, стул через колостому.

Ректальный осмотр: в области ануса изменения отсутствуют \ имеются в виде уплотнения (размеры см), язвы (описать).Тонус сфинктера сохранен, стенки прямой кишки без уплотнений, имеется образование (описать характер, размеры), сужение (размеры) глубина расположения, протяженность сужения.

Локальный статус (описывается подробно с указанием размеров в см (мм), объем движений - в градусах)

Гинекологический статус при поступлении:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: