B13. Предоперационный эпикриз.

29. Предоперационный эпикриз (показания к операции).

Лечащий врач формирует предоперационный эпикриз, который обязательно подписывается заместителем главного врача по медицинской части до операции. Предоперационный эпикриз содержит: - Ф.И.О. пациента, его возраст, - краткий анамнез заболевания, - отражает диагноз основного заболевания, - цитологическое/морфологическое заключение, - сопутствующие заболевания, - оперативные вмешательства в анамнезе, которые могут осложнить ход операции и послеоперационный период, - степень выраженности функциональных нарушений, - отражаются результаты проведенных лабораторно-диагностических исследований, - обоснованность планового или экстренного вмешательства с планируемым объемом операции, - абсолютные или относительные противопоказания к операции, степень риска оперативного вмешательства. - адекватность предоперационной подготовки, Перед оперативным лечением больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, его объем, возможные осложнения. Оформляется согласие пациента на медицинское вмешательство - оперативное вмешательство (приложение №7) с подписью пациента и лечащего врача, датой оформления. Согласие пациента на операцию вклеивается после предоперационного эпикриза.

B14. Анестезиолог.

30. Предоперационный осмотр анестезиолога .

Осмотр анестезиолога(приложение № 30), согласие пациента на анестезиологическое пособие (приложение № 7) и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. Анестезиолог осматривает пациента и записывает дневник после записи дневника лечащего врача с наличием показаний к оперативному лечению. В записи результатов осмотра анестезиолога отражаются: - особенности анамнеза, которые могут осложнить течение анестезии; - сопутствующие заболевания, влияющие на течение анестезии; - лекарственные средства, которые принимал больной, влияющие на анестезию; - гемотрансфузии в анамнезе; - аллергический анамнез; - осложнения предыдущих анестезий; - общий статус больного, АД, пульс, ЧДД, особенности данных лабораторного и инструментального обследования, наличие зубных протезов или шатающихся зубов и т.п.; - объем предстоящей операции; - вид анестезии; - риск анестезии; - предоперационная подготовка, премедикация. Осмотр анестезиолога заверяется его подписью с расшифровкой (приложение № 30). Информированное согласие на анестезиологическое пособие вклеивается после осмотра анестезиолога. Но перед протоколом «течение анестезии».

31. Анестезиологиче-ское пособие.

На операции анестезиологом обязательно ведется протокол «течение анестезии» –оформляется на отдельном бланке и вклеивается в медицинскую карту, содержит Ф.И.О пациента, Ф.И.О. врача-анестезиолога и сестры - анестезистки. Протокол анестезии (анестезиологическая карта) (приложение №15) содержит: - Оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. - Вид анестезии (общая, регионарная). - Положение больного на операционном столе, Манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация, ее вид и т.п.), - Индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). - Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования. - Объем кровопотери, диурез, наличие, вид и количество отделяемого по желудочному зонду и т.п. - Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно – трансфузионной терапии. - Особенности течения анестезии и осложнения. Дополнительно к листу назначений в АРО ведется форма 011/у (Приложение №24) где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения.

32. Дневники анестезиолога

При поступлении больного в АРО из приемного отделения – медицинская карта стационарного больного оформляется дежурным врачом по профилю заболевания пациента с указанием предполагаемого диагноза. В отделении анестезиологии и реанимации (АРО) дневники записывают дежурные врачи-анестезиологи-реаниматологи не реже 3-х раз в сутки с указанием времени осмотра. Записи в дневниках врача - реаниматолога должны отражать состояние больного подробно, с обязательным констатированием объективных признаков недостаточности органов и систем, оценку тяжести состояния больного в баллах по принятым к работе шакалам оценки тяжести. Изменение лечения обосновывается записью в дневнике истории болезни, с указанием вновь назначенных лекарственных препаратов. Заведующие анестезиологическим и профильным отделениями ежедневно осматривают всех / профильных пациентов АРО. Лечащий врач профильного пациента (гинеколог, хирург, уролог и др.) в АРО осматривает профильных пациентов и записывает дневники ежедневно (при необходимости чаще) с указанием даты и времени осмотра. При переводе из реанимации в профильное отделение анестезиологом заполняется переводной эпикриз (приложение № 31) с указанием основных жизненных параметров (АД, PS, ЧДД и др.), указывается дата и время перевода.

B15. Протокол операции.

33. Протокол операции

Заполняется в день операции в 2-х экземплярах (в истории болезни и в операционном журнале) разборчивым почерком или с помощью печатающих устройств с указанием: - даты проведения операции, номера операции, согласно операционному журналу; - названия операции, вида анестезии; - времени начала и окончания операции; - ФИО больного, возраст, диагноз; - ФИО членов операционной бригады (хирург, ассистенты, анестезиолог, анестезистка, операционная медсестра) - Подробного описания хода операции: доступ (при нестандартном доступе указывается: локализация, направление, размер разреза в мм). Допускаются общемедицинские термины: люмботомия, верхне-срединная лапаротомия и т.п.; - Описание результатов ревизии органов с указанием наличия или отсутствия патологических изменений, обнаруженных при исследовании органов; - данных срочного цитологического исследования, - обоснование отсутствия цитологического исследования во время операции; - вид гемостаза, объем кровопотери, установка дренажей (их счет, локализация, вид). - при изменении хода или объема операции в известность ставится заведующий отделением и заместитель главного врача по медицинской части – это отражается в протоколе операции. - контрольный счет салфеток и инструментов - завершение операции (методика ушивания раны, наличие и вид дренажа послеоперационной раны, повязка) - описание макропрепарата - при участии в операции специалистов, не включенных в операционную бригаду (приглашенные во время операции - специалист УЗИ, врач - эндоскопист, сосудистый хирург и др.), оговаривается причина их вызова в операционную. Правомочна запись - «дальнейшая тактика согласована с заместителем главного врача по медицинской части». - На удаленный операционный материал или биоматериал, взятый частично (для морфологического исследования) оформляется направление в 3 экземплярахс заполнением всех граф (приложение № 27), - для иммуногистохимического исследования (ИГХ) удаленного материала оформляется отдельное направление (приложение № 27), но указывается вид исследования (ИГХ). - подпись оперировавшего хирурга с расшифровкой фамилии.

B16. Оформление документации, определение группы крови и резус-фактора, при переливании компонентов крови и кровезаменителей.

34. Гемотрансфузион-ный дневник	Оформляется передполучением информированного согласия пациента на проведение гемотрансфузии (приложение №7). В дневнике обосновывается необходимость гемотрансфузии, указываются показания и противопоказания. Визируется дневниковая запись лечащим врачом и трансфузиологом. При отсутствии последнего – заведующим отделением. После введения препаратов крови или кровезаменителей, оформляется стандартный протокол переливания крови, компонентов крови (приложение № 16) или протокол переливания заменителей крови (приложение №17).
35. Определении группы крови и резус-фактора.	Данные о группе крови АВО и Rh-принадлежности определяются в плановом / экстренном порядке: в Онкодиспансере группу крови по системе АВО – определяет лечащий врач при поступлении больного на оперативное лечение или с диагнозом: анемия, тромбоцитопения, нарушением свертываемости крови тяжелой степени. Врач оформляет направление в лабораторию Онкодиспансера с указанием результата предварительного определения группы крови по системе АВО (Приложение №18). В лаборатории специалист, имеющий подготовку по иммуносерологическим исследованиям, снова определяет группу крови по системе АВО и определяет Rh – принадлежность, заполняя вторую часть направления. Врач, проводящий трансфузию компонентов крови, лично, непосредственно перед трансфузией, проводит определение группы крови донора и реципиента (из гемокона) по системе АВО. Проводит пробы на совместимость в соответствии с приказами и инструкциями по переливанию крови и препаратов крови, заполняет соответствующие протоколы введения с указанием результатов проб на совместимость и реакций на введение крови и препаратов крови (приложение № 16). При введении кровезаменителей заполняется «протокол операции переливания кровезаменителей» (приложение № 17) с заполнением всех указанных граф.
36. Оформление документации, при переливании компонентов крови и кровезаменителей	Бланк с результатом исследования групповой и резус - принадлежности (Приложение № 18) вклеивается в историю болезни на страницу специальных исследований в конце истории болезни. Лечащий врач переносит результат лабораторного исследования групповой и резус – принадлежности крови пациента на титульный лист медицинской карты в соответствующую графу (резус-принадлежность указывается словом – «положительный»/ «отрицательный») и заверяет правильность переноса данных своей подписью с указанием даты проведения исследования. Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист истории болезни из других документов (направление с места жительства, паспорт и др.) или со слов пациента. Возможна запись группы крови и резус-фактора из справки станции переливания крови. При отказе пациента от переливания компонентов крови и кровезаменителей, оформляется «Отказ от медицинского вмешательства» (приложение № 14), который вклеивается в историю болезни после оформления дневника с обоснованием необходимости переливания крови/компонентов крови.

B17. Консилиум.

37. Консилиум

Решение о собрании консилиума принимает лечащий врач. Обоснование необходимости консилиума фиксируется дневниковой записью в истории болезни. Протокол консилиума записывается лечащим врачом или заведующим отделением. Протокол консилиума должен начинаться с даты: (число, месяц, год, время) перечисляются ФИО и должности, с указанием учёного звания участников консилиума и учреждения из которого они были приглашены. Консилиум содержит сведения о течении заболевания, эффективности проведенного лечения, о дальнейшей тактике по отношению к пациенту, о сроках действия его рекомендаций или указывается дата следующего консилиума. Протокол консилиума подписывается всеми участниками. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В противном случае участники консилиума должны быть поставлены в известность о невозможности выполнения данных рекомендаций.

Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: