Клиническая ситуация № 14.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество С-ва А.Б.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 58 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на жжение в полости рта при приеме раздражающей пищи, чувство шероховатости, стянутости и необычный вид слизистой оболочки щек.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хронический энтероколит, хронический холецистит. Аллергоанамнез не отягощен.
Развитие настоящего заболевания. Все изменения появились 2 года назад после перенесенного стресса. К врачу не обращалась. Лечение не проводилось.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. кожные покровы без видимой патологии

Регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, подвижные, мягкие.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

одиночные искусственные коронки, изготовленные из разнородных металлов.

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,5

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

На слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах на гиперемированном фоне отмечаются участки измененного эпителия белесоватого цвета в виде полос, кружев, не удаляющихся при поскабливании.

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. С-ва А.Б. Возраст 58 лет Дата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,010¹²/л Ж 3,9 - 4,7 10¹²/л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 10⁹/л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 10⁹/л

3 -10 % 0,09 - 0,610⁹/л

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 10⁹/л

47 - 72 % 1,9 - 5,510⁹/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 10⁹/л

0 - 1 % 0 - 0,0710⁹/л

Результат

3,5

1,5

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови

На свертываемость

Фамилия, И.О. С-ва А.Б. Возраст 58 лет Дата ХХХХХХХ

	Результат	Норма
Тромбоциты		180 - 320 х10⁹/л
Свертываемость крови(по Сухареву)
начало	1 мин. 30 сек.	40 сек. – 1мин. 50 сек.
конец	4 мин. 00 сек.	3 – 5 мин.
Длительность кровотечения(по Дуке)
	2 мин. 30 сек.	2 – 4 мин.

Подпись__________________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Фамилия, И.О. С-ва А.Б.	Возраст 58 лет	Дата ХХХХХХХХ
HBs-антиген
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
Фамилия, И.О. С-ва А.Б..	Возраст 58 лет	Дата ХХХХХХХХХ
HCV-антитела
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
Фамилия, И.О. С-ва А.Б.	Возраст 58 лет	Дата ХХХХХХХХ
Антитела к ВИЧ 1+2
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
Фамилия, И.О. С-ва А.Б.	Возраст 58 лет	Дата ХХХХХХХХХ
Антитела к кардиолипиновому антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Антитела к трепонемному антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________

Пациентка во время сбора анамнеза была эмоционально напряжена, испытывала чувство дискомфорта. Внезапно проявился приступ давящей боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левое плечо и под лопатку. Со слов больной такое состояние отмечает впервые. У пациентки наблюдается чувство страха смерти, бледные и влажные кожные покровы, нехватка воздуха. ЧСС – 105 уд. в мин. АД – 107/120 мм. рт. ст.

Тактика врача-стоматолога общей практики.

1. Предварительный диагноз

2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования

(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).

3. Окончательный диагноз

(основной и дополнительные).

4. Комплексный план лечения

(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).

Клиническая ситуация № 14.

1. Плоский лишай экссудативно-гиперемическая форма.

2. Папула. Паракератоз, гиперкератоз.

3. Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, кандидозом.

4. Заболевание является полиэтиологичным. Из общесоматической патологии имеет значение состояние стресса, заболевания желудочно-кишечного тракта. Выявляют непереносимость стоматологических материалов, повышенный уровень микротоков, хроническую механическую травму.

5. Обследование: консультация врача стоматолога-ортопеда, врача-гастроэнтеролога.

Общее лечение: коррекция психоэмоционального статуса, лечение общесоматической патологии, витамин «А» внутрь.

Местное лечение: санация полости рта, антисептическая обработка участков поражения, аппликация витамина «А» на участки поражения, рациональное протезирование с использованием однородных металлов или безметалловых ортопедических конструкций.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: