А. Материально-техническое обеспечение

При осуществлении оперативных вмешательств используются конструкции из набора деталей аппарата Г.А. Илизарова, серийно выпускаемого Российским научным центром «Восстановительная травматология и ортопедия» г.Курган (№ гос. регистрации 81/823 – 53), общехирургический инструментарий, стандартное оборудование операционной. В качестве остеофиксаторов применяют консольные стержни для чрескостного остеосинтеза типа Шанца, диаметром 4 мм, длиной 70 мм. В метафизарные отделы ключицы стержни устанавливают вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, в диафизарные – после предварительного формирования канала для стержня сверлом. К внешним опорам в виде многодырчатых планок стержни крепят с помощью много- или двухдырчатых кронштейнов, фиксируемых к планкам гайками или болтами. Кронштейн одевают на участок стержня с метрической резьбой и закрепляли гайками. В отдельных случаях стержни напрямую крепят к многодырчатым планкам. Такое крепление остеофиксаторов к внешним опорам позволяло при необходимости манипулировать стержнями, откручивая болты и гайки, и осуществлять репозицию перелома. Многодырчатые планки соединяют между собой с помощью репонирующих устройств, состоящих из кронштейнов и дистракционных стержней и позволяющих устранять типичные смещения отломков по длине и ширине.

При остеосинтезе ключицы стержневым аппаратом разработки АО/ASIF используют набор наружных фиксаторов и инструментов для остеосинтеза малых фрагментов. В качестве остеофиксаторов применялись стержни типа Шанца диаметром 2,6 мм, длиной 70 мм. Внешними опорами служили два крепежных кронштейна, центральное соединение, позволяющее осуществлять компрессию или дистракцию, и гладкий соединительный стержень.

Б. Описание методики

Предпочтительное положение больного на операционном столе – укладка на спине с валиком, подложенном между лопатками. Это позволяет максимально отвести надплечья, чтобы уменьшить смещение отломков по длине и тем самым облегчить репозицию отломков во время операции. Предплечье со стороны повреждения укладывается на живот больного и фиксируется в данном положении для предотвращения смещения верхней конечности во время операции. Голова больного поворачивается в противоположную от места повреждения сторону в строго горизонтальной плоскости. После обработки операционного поля вводится по два консольных стержневых фиксатора в каждый фрагмент, перпендикулярно оси ключицы, до внедрения в противоположный кортикальный слой кости. Для этого в области метафизарного отдела дистального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения стержня, прокалывается кожа скальпелем. Затем, в направлении сверху-вниз, во фронтальной плоскости, устанавливается консольный стержень путем вкручивания рукояткой, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова. После прокола кожи над верхней поверхностью диафизарного отдела дистального фрагмента ключицы вводится консольный стержень параллельно ранее установленному фиксатору, во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Затем прокалывается кожу над верхней поверхностью метафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, и устанавливается консольный стержень во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. После прокола кожи, в области диафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения фиксатора, устанавливается стержень параллельно ранее установленному фиксатору, перпендикулярно оси ключицы во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Стержни крепятся с помощью кронштейнов к внешним опорам, выполненным из многодырчатых планок, соединенных между собой кронштейнами и двумя дистракционными стержнями (рис. 4). Дозированным перемещением опор и стержней производится закрытая репозиция костных фрагментов под мануальным контролем. Затем планки соединяют резьбовыми стяжками. По окончанию репозиции производится рентгенологический контроль, и при необходимости дополнительно корригируется положение отломков. Устранение смещения фрагментов по длине производится перемещением многодырчатых планок вдоль дистракционных стержней. Смещение фрагментов по ширине устраняется перемещением стержневых фиксаторов относительно кронштейнов и многодырчатых планок.

Рис 1. Схема остеосинтеза перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации.

а)	б)

(в)

Рис. 2. Рентгенограммы больного до лечения (а), в процессе лечения стержневым аппаратом (б) и после окончания лечения (в)

В. Показания

1. Закрытые и открытые переломы диафиза ключицы со смещением отломков

2. Закрытые и открытые многооскольчатые, фрагментарные переломы ключицы.

3. Переломы ключицы при политравме, множественных переломах костей, а также при переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей.

4. Врожденные псевдоартрозы ключицы, посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы.

5. Неэффективность консервативных методов лечения

Г. Противоказания

4. Острый воспалительный процесс в области предполагаемого оперативного вмешательства

5. Острые инфекционные заболевания

6. Обострение хронических сопутствующих заболеваний

7. Алкоголизм, эпилепсия, тяжелые психические заболевания

Е. Возможные осложнения

Прорезывание и воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов. Встречается раннее и позднее воспаление мягких тканей. Раннее, как правило, связано с нарушением асептики во время операции и повреждении мягких тканей. Причины позднего воспаления в основном является плохая фиксация отломков в аппарате. При обнаружении воспаления канал расширяют. Орошают растворами антисептиков, перифокально вводят антибиотики, производят дренирование канала выпускником. Перевязки 1-2 раза в сутки. Внутримышечно назначаются антибиотики. Если воспалительный процесс не купируется, фиксатор удаляют, производят перемонтаж аппарата. Несвоевременные мероприятия приводят к развитию локального остеомиелита.

Осложнения, связанные с техническими погрешностями - с неправильной установкой остеофиксаторов, с неправильным монтажом внешней опоры, с управлением аппаратом, что может приводить к вторичному смещению отломков, замедленному сращению или несращению перелома, перелом фиксатора. Окончательная репозиция отломков проводится путем манипулирования внешними опорами, затем производится рентгеноконтроль и стабилизацию аппарата. При переломе фиксатора требуется своевременная его замена и перемонтаж аппарата.

Временные или стойкие нарушения функции в смежных суставах, наиболее часто встречающиеся в плечевом суставе, ограничение отведение руки выше горизонтального уровня из-за боязни возникновения болей в месте повреждения. После полного купирования болевого синдрома больным назначают индивидуальные занятия лечебной физкультурой.

Погружной остеосинтез

Широкое распространение получило применение погружных конструкций для остеосинтеза ключицы, что позволяет создать устойчивый остеосинтез. Но при интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения или спицами сохраняется возможность ротационного смещения отломков. При остеосинтезе ключицы более стабильная фиксация достигается четырехгранным стержнем, благодаря врезыванию ребер четырехгранника во внутренние стенки костно-мозгового канала. Остеосинтез ключицы интрамедуллярным стержнем с дистальным и проксимальным блокированием позволяет надежно фиксировать отломки, исключить ротационные смещения, создать компрессию в зоне перелома. Данная методика малотравматична, обеспечивает хороший функциональный и косметический результат. Преимуществом накостного остеосинтеза является то, что позволяет выполнить при открытой репозиции идеально точное сопоставление отломков. При лечении несросшихся переломов, ложных суставов ключицы, а также ложных суставов с дефектами костной ткани дополнительно к фиксации металлоконструкциями используется костная аутопластика или пластика аллопластическими материалами.

Также получают распространение биологически инертные конструкции из нитинола и никелида титана, моделированных к анатомическому строению ключицы. По мнению авторов, комбинированные способы остеосинтеза с использованием для накостной фиксации (кольцевидных и S-образных) конструкций из нитинола выгодно отличаются создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне перелома [10] .

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: