Сделай Сам Свою Работу на 5

Этиология и классификация острой кишечной непроходимости

ГОУ ВПО РОСЗДРАВА РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

 

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

 

«Утверждаю»

Зав.кафедрой факультетской хирурги НГМУ

 

дмн.,проф. ------------

В.В. Атаманов.

30 августа 2010 г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

” КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ”

Новосибирск 2010

 

Острая кишечная непроходимость  
Мотивационная характеристика темы: кишечная непроходимость довольно часто встречается в медицинской практике. В хирургических стационарах его частота достигает 7-10 % по отношению к другим заболеваниям. Знания клиники, диагностики этого заболеваний позволят избежать диагностических ошибок и эффективно помочь больному человеку.   Цель занятия: Научиться клинике, диагностике, классификации и лечению острой кишечной непроходимости. Cтудент должен знать (входящий уровень ): 1- анатомию и физиологию кишечника. Cтудент должен знать (исходный уровень): 1- этиопатогенез ОКН, 2- клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, 3- классификацию, 4- принципы лечения, 5- прогноз данного заболевания.   Студент должен уметь (входящий уровень):Собирать жалобы, обследовать больного с кишечной непроходимостью, назначить обследование, читать и интерпретировать анализы, уметь определить необходимый объем лечебных мероприятий, представить прогноз течения заболевания. Вопросы для обсуждения: 1- Причины возникновения острой кишечной непроходимости: а – анатомические предрасположения, б- функциональные предпосылки, в- патологические состоянии, способствующие развитию ОКН. 2 – Патогенез развития ОКН, 3 – Клиника ОКН, 4- Классификация, 5 – Диагностика, 6 – Лечение: А - принципы консервативного лечения, Б – принципы опреативного лечения, Г – показания к оперативному лечению, 7 – Прогноз. Из предшествующего курса студенты должны знать: 1.Расположение кишечника в брюшной полости. 2.Анатомию. 3.Физиологию. 4.Лабораторную диагностику. Понимать: 1.Механизм возникновения непроходимости.   Уметь: 1. Читать рентгенограммы. 2. Проводить обследование больного с ОКН. 3. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота. 4. Выполнять перкусию, аускультацию живота.   Контрольные тесты на входящие знания: S:НАЗВАНИЕ КИШКИ, СЛЕДУЮЩЕЙ ЗА ПРОПУЩЕННЫМ ОТДЕЛОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ -: восходящая -: прямая -: правый изгиб -:левый изгиб -: нисходящая -: поперечная -: слепая : ПРАВИЛЬНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ 1. Слепая 2. Восходящая 3. Правый изгиб 4. Поперечная 5. Левый изгиб 6. Нисходящая 7. Сигмовидная 8. Прямая 9. Поперечная   : НАЗВАНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НА ЛАТИНСКОМ ЯЗЫКЕ -: fractura -: ileus -: luxacio -: vulnus -: ulcus :РЕНТГЕНОВСКИЙ ПРИЗНАК ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ -: чаши ………….     Из лекционного материала студент должен знать: 1.Симптомы ОКН 2.Классификацию. 3.Тактику дежурного хирурга при лечении больного с ОКН, (экстренная операция) 4.Виды операций при ОКН 5.Диагностика ОКН 6.Дифференциальная диагностика Понимать: 1.Патогенез кишечной непроходимости 2.Механизм и последствия осложнений болезни 3.Последствия нарушения пассажа по кишечнику.   Уметь: 1.Дифференцировать острую кишечную непроходимость с печеночной коликой, острым панкреатитом, осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.Иртерпретировать данные лабораторных исследований 3.Определить симптомы: Валя, Склярова, Лоттейссена, Кивуля. 4.Составить и обосновать план лечения больного  

Изложение основного материала

Введение

Острая кишечная непроходимость (острая непроходимость кишечника, илеус, острый илеус) - состояние, развивающееся при прекращении пассажа содержимого по кишечнику. Причины, приводящие к этому различны. Можно сказать, что кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием, а осложняет различные острые и хронические заболевания органов брюшной полости. Но вне зависимости от механизма нарушения проходимости кишки у пациента развивается типичный комплекс тяжелых патологических изменений, проявляющихся характерной симптоматикой. Именно универсальность патогенеза и клиники, и соответственно, единые подходы в диагностике и лечении требуют рассмотрения такого полиэтиологичного состояния, как острая кишечная непроходимость, в качестве самостоятельной нозологической единицы.

Частота заболеваний острой кишечной непроходимостью относительно невелика и составляет по различным данным от 4 до 20 случаев на 100000 населения. Прогнозируется рост заболеваемости острой кишечной непроходимостью, преимущественно спаечными формами и обтурационными формами, осложняющими рак ободочной кишки. Это связывают с расширением объема операций на брюшной полости и ростом заболеваемости раком ободочной кишки. Среди всех неотложных хирургических заболеваний илеус составляет от 1,2 до 9,4%. При этом острая кишечная непроходимость сохраняет лидирующее положение как причина смерти больных с "острым животом". Смертность при ОКН остается крайне высокой, в некоторых группах больных не претерпев изменений с 50-х годов нашего века. В среднем летальность варьирует в пределах 4,3 - 18,9%, достигая у больных старше 60 лет 36%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью - 82%. Отчасти такая высокая летальность связана с поздним началом лечения. Одной из причин задержки оказания помощи является несвоевременная диагностика заболевания.

Современные представления о патогенезе острой кишечной непроходимости как о многокомпонентном процессе, сочетающем рефлекторные, дегидратационные и интоксикационные компоненты начали складываться уже в 20х-30х годах нашего века и часто являлись развитием и компиляцией идей, высказанных ранее. Нельзя сказать, что процесс этот завершен. Прогресс патологической физиологии и биохимии, появление более развитой экспериментальной базы создают условия для уточнения наших знаний о патогенетических механизмах острой кишечной непроходимости.

 

Этиология и классификация острой кишечной непроходимости

Среди этиологических факторов острой кишечной непроходимости принято выделять предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы создают основу для последующего развития острой кишечной непроходимости. Они могут быть врожденными и приобретенными.
К врожденным относятся разного рода особенности и аномалии анатомического строения кишки и кишечной стенки: удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), незавершенность поворота кишечника, врожденные стенозы и окклюзии кишечника (например, ахалазия прямой кишки), пороки развития нервно-мышечного аппарата кишки (аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга).
К приобретенным факторам следует отнести спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся после операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости, приобретенные наружные и внутренние грыжи, наличие новообразований, обтурацию просвета желчными камнями, фитобезоарами, каловыми камнями, гельминтами. Доказана предрасполагающая роль нерегулярного, несбалансированного и недостаточного питания в развитии предрасположенности к илеусу.

Даже при наличии нескольких предрасполагающих факторов илеуса заболевание развивается только при воздействии производящих факторов. Такими факторами могут стать резкое повышение внутрибрюшного давления, тяжелая физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка. Существенных закономерностей в распределении пациентов с острой кишечной непроходимостью по полу, возрасту или профессии не обнаружено. Некоторые авторы отмечали повышение частоты кишечной непроходимости в июле-августе по сравнению с январем-февралем, но сезонные колебания заболеваемости незначительны и, по-видимому, связаны с особенностями питания в летний период (богатая клетчаткой растительная пища в большом количестве).

Вероятно, первая научно обоснованная классификация острой кишечной непроходимости создана в XVII веке Ранхиным, разделившим все виды илеуса на вызванные закупоркой кишки изнутри (obturatio) и сдавлением кишки извне (compressio), относя в эту же группу ущемленные грыжи. В 1948 году А.Г.Соловьев сформулировал классификацию ОКН почти в нынешнем ее виде. В дальнейшем она неоднократно модифицировалась различными авторами, однако принципиальное деление ОКН на механические и динамические формы неизменно сохранялось. В настоящее время используется классификация, приведенная В.П.Петровым и И.А.Ерюхиным в своей монографии "Острая кишечная непроходимость" (1985).

Динамической (функциональной) кишечной непроходимостью называются такие формы илеуса, при которых прекращение пассажа содержимого по кишке происходит за счет нарушения ее моторной функции. Механизмы этого нарушения многообразны, поскольку регуляция моторики осуществляется за счет сложного комплекса нейрогуморальных воздействий. Основные причины этой формы илеуса приведены в таблице. Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической и паралитической. Спастической называют такую форму динамической кишечной непроходимости, при которой формируется локальное спастическое сужение участка кишки на небольшом как правило протяжении. Частой причиной спастической непроходимости является отравление солями тяжелых металлов. Описана спастическая непроходимость, развивающаяся на фоне раздражения кишки грубым содержимым, при острых хирургических заболеваниях и травмах брюшной полости. Отдельную группу составляет спастическая непроходимость, обусловленная заболеваниями центральной нервной системы, например, истерический илеус.
Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Такие заболевания как разлитой перитонит и острый панкреатит сопровождаются явлениями динамического илеуса, причем, как видно из таблицы 1, при этих заболеваниях запускаются все механизмы нарушения моторной функции кишки. Кроме того, паралитическая непроходимость развивается при наличии забрюшинных и брыжеечных гематом, что бывает при травме мягких тканей и костных структур, после обширных оперативных вмешательств. Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга.

В отличие от динамической, при механической кишечной непроходимости прекращение продвижения содержимого по кишке определяется неким механическим препятствием. Классифицируется механическая ОКН в зависимости от характера этого препятствия. Обтурационная кишечная непроходимость (5-8% по различным данным) вызывается закрытием просвета кишки изнутри. Причиной обтурации может быть опухоль, клубок гельминтов, фитобезоары, желчные камни, грубые пищевые массы, каловые камни, инородные тела.
Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.
Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.
Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Большинство авторов относят спаечную непроходимость в разряд смешанных, однако это представляется не вполне корректным. При острой спаечной кишечной непроходимости нет одновременного сочетания обтурации и странгуляции. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Это острая обтурационная спаечная непроходимость, встречающаяся у 68,4% больных, странгуляционная спаечная непроходимость - у 31,6% больных и спаечно-динамическая непроходимость. Эти формы различаются по механизму возникновения, имеют несколько разную клинику. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства. К сожалению, обычно в научной и практической деятельности спаечная непроходимость рассматривается недифференцированно.

Кроме упомянутых форм ОКН ранее выделялся в отдельную группу илеус, возникший на почве тромбозов и эмболий сосудов кишечника. В.А.Оппель, развивая идеи о нарушении кровообращения при непроходимости кишечника, ввел понятие о "гемостатическом илеусе". В настоящее время сосудистые заболевания кишечника исключены из классификации, поскольку они являются самостоятельными патологическими процессами, отличающимися от острой кишечной непроходимости этиопатогенетически и клинически, и требуют другой лечебной тактики.

Кроме морфофункциональной формы в классификации ОКН необходимо учитывать ее уровень, поскольку имеется достоверная корреляция между локализацией препятствия и скоростью нарастания нарушений гомеостаза.

Одним из наиболее спорных в систематике ОКН является термин "частичная кишечная непроходимость", упомянутый впервые, вероятно, Ляйхтенштерном в 1878 г. Сторонники употребления понятия "частичная кишечная непроходимость" аргументируют свое мнение, проводя аналогии со стадиями стеноза выходного отдела желудка или желчных протоков. Это не вполне корректно, поскольку не учитывает патогенетических особенностей заболевания. Типичными примерами "частичной кишечной непроходимости" являются обтурационная форма рака ободочной кишки и некоторые варианты спаечной кишечной непроходимости. На деле чаще всего в этих случаях повторяются эпизоды острой обтурационной или спаечно-динамической кишечной непроходимости, купирующихся самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. Не отрицая существования состояний, при которых имеются хронические нарушения пассажа кишечного содержимого в силу механических или функциональных причин, мы считаем, что, учитывая крайнюю опасность илеуса, термин "кишечная непроходимость" должен применяться только к острому заболеванию, имеющему собственные механизмы течения, не являющемуся обострением хронического процесса и не переходящему в хронический процесс.



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.