Сделай Сам Свою Работу на 5

Медицинская тактика и лечение

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

 

 

Учебная дисциплина «Внутренняя медицина»

МОДУЛЬ №­­­­­­­­­­­­­­1 «Основы внутренней медицины (эндокринология, кардиология, общие вопросы, гематология)»

Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней системы кровообращения»

 

 

Лекция № 5 «ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА»

Курс IV. Факультет: медицинский, международный

Специальность: 7.12010001" Лечебное дело "

7.12010002 “Педиатрия”

7.12010003 “ Медико-профилактическое дело ”

Лекция обсуждена

На методическом совещании кафедры

Г. Протокол № 3.

Зав.кафедры

Д.м.н. Ю.И. Карпенко

Одесса –2012 г.

Тема “Митральные пороки сердца: митральная недостаточность и митральный стеноз” – 2 часа

І. Актуальность темы

Митральные пороки сердца: митральная недостаточность (МН) и митральный стеноз (МС) связаны с поражением людей в детстве и в молодом возрасте, с частым развитием осложнений, которые приводят к нетрудоспособности, а временами - и к смерти.

 

 

II. Учебные цели:

2.1.Ознакомить с современным определением и классификацией митральных пороков сердца, с их распространенностью a=1

2.2.Студент должен знать: a=2

- этиологию и патогенез МН и МС

- клинические проявления МН и МС в соответствии с их стадиями

- инструментальную диагностику МН и МС

- общие принципы лечения больных МН и МС

- показания к хирургическому лечению больных МН и МС

2.3.Студент должен уметь a=3

- диагностировать МН и МС при физикальном обследовании больного

- подтвердить диагноз МН и МС по результатам инструментального обследования

- назначить необходимое лечение больным МН и МС на различных стадиях заболевания

- своевременно направлять больных с МН и МС на хирургическое лечение.

Общеобразовательные цели:

- уметь объяснить больным с МН и МС необходимость долгосрочного лечения и своевременной хирургической помощи.

III. План и организационная структура лекции

№ п Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстак- ции Тип лекции, ее оснащение Время (мин).
I 1.1 1.2.   II   А -   -   - -   Б - - - - - - III 3.1. 3.2.   3.3. Подготовительный этап Определение учебных целей Обеспечение положительной мотивации Основной этап. План лекции Митральная недостаточность Определение, этиология, патогенез Клинические проявления (прямые и косвенные симптомы, признаки застоя в малом и большом кругах кровообраще-ния) Стадии МН (Киев, 2000) Диагностика, осложнение Лечение Митральный стеноз Определение, этиология, патогенез Клинические проявления Стадии МС (Киев, 2000) Диагностика, осложнение Лечение Заключительный этап Итоги лекции Задание для самостоятельной подготовки студентов Ответы на вопросы       I I   II II   II III III II II   II   III III     I I II   Лекция с применением наглядности и проблемными ситуациями   Таблицы, схемы, рисунки _»_   _”_ _»_ _”_   _”_ _»_   _»_ _»_ _”_ _»_   Список основной и дополнительной литературы               7  

IV. Содержание темы:

Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана, или митральная регургитация, представляет собой патологическое состояние, при котором створки клапана несостоятельны полностью закрыть левое предсердно-желудочковое отверстие. Кровь возвращается в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Этиология:

- ревматизм,

- инфекционный эндокардит,

- атеросклероз,

- диффузные заболевания соединительной ткани,

- травмы,

- врожденная МН, вызванная ревматизмом, часто комбинируется с МС.

Патогенез

Увеличенный объем крови вследствие митральной регургитации аккумулируется в левом предсердии, вследствие чего последнее дилатирует и гипертрофируется. Левый желудочек также наполняется чрезмерным количеством крови, которая предопределяет его дилатацию и гипертрофию. Заболевание может быть компенсированным продолжительное время. Если сократительная функция левого желудочка уменьшается, давление в левом предсердии повышается. Повышение давления в левом предсердии приводит к легочной гипертензии и, соответственно, к гиперфункции и гипертрофии правого желудочка. Увеличение давления в малом круге кровообращения и развитие явлений дистрофии в правом желудочке приводит к уменьшению его сократительной функции и развитию застойных проявлений в большом круге кровообращения.

 

 

Клинические проявления

Клинические проявления МН обусловлены следующими симптомами:

1. Прямые (клапанные) признаки, вызванные митральной дисфункцией.

2. Косвенные признаки вследствие компенсаторной гипертрофии и дилатации левого предсердия и левого желудочка.

3. Признаки легочной гипертензии и застоя.

4. Признаки застоя в большом круге кровообращения.

Основные симптомы МН:

- ослабленный 1-й тон,

- систолический шум над верхушкой сердца,

- иногда третий тон над верхушкой.

 

Ослабление 1-го тона объясняется отсутствием периода замкнутых клапанов. Систолический шум появляется вследствие регургитации крови в левое предсердие из левого желудочка в период его систолы через неплотно замкнутые створки митрального клапана. Систолический шум лучше выслушивается над верхушкой сердца после физической нагрузки, если больной лежит на левом боку и задерживает дыхание на выдохе. Третий тон может выслушиваться над верхушкой сердца у больных со значительной МН. Механизм его возникновения объясняется вибрацией стенки левого желудочка, если увеличенное количество крови поступает из левого предсердия. Третий тон чаще комбинируется со значительным ослаблением 1-го тона и систолическим шумом.

 

Дополнительные признаки МН включают признаки дилатации и гипертрофии левого предсердия и левого желудочка:

- смещение верхушечного толчка влево,

- смещение левой границы сердца также влево вследствие дилатации левого желудочка,

- смещение верхней границы сердца вверх вследствие дилатации левого предсердия.

 

Признакаи легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения:

- одышка (сначала только при физической нагрузке, а позднее - в состоянии покоя, включая ночную одышку), тахипноэ,

- сердцебиение и тахикардия,

- акроцианоз и митральное лицо,

- акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией,

- аускультативные симптомы застоя в малом круге кровообращения (жесткое дыхание, крепитация, влажные незвучные хрипы).

 

Признаки застоя в большом круге кровообращения:

- диспептический синдром,

- увеличение печени,

- набухшие вены шеи,

- отеки голеней и ног,

- асцит, гидроторакс, гидроперикард.

 

Инструментальное обследование

Электрокардиограмма (ЭКГ) может оставаться нормальной, но с течением времени проявляются признаки гипертрофии левых камер сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия, так называемое P-mitrale, следующие:

- двугорбый или зазубренный и широкий (более 0,1 с) зубец Р в отведениях I, II, aVL, V4-V6 - увеличенная отрицательная фаза Р в отведениии V1.

 

Признаки гипертрофии левого желудочка следующие:

- увеличение более 25 мм амплитуды зубца R в отведениях V5-V6 и зубца S в отведениях V5-V6, зубца S в отведениях V1-V2.

- амплитуда Rv6 больше или равняется амплитуде Rv5 и превышают амплитуду Rv4

Фонокардиограма (ФКГ) дает детальную графическую запись аускультативной картины МН:

- уменьшение амплитуды 1-го тона,

- систолический шум, связанный с 1-м тоном и занимающий почти всю систолу,

- интервал Q-1 тон может увеличиваться до 0,07-0,08 сек. (вследствие повышенного давления в левом предсердии),

- иногда 3-й тон через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выявляет увеличение левого предсердия (более 30 мм) и левого желудочка (конечный систолический размер больше 35 мм, конечный диастолический размер больше 45 мм), а также гипертрофию его стенок (толщина стенок большее 11 мм). Доплер- (особенно цветной) ультразвуковое исследование выявляет регургитацию на митральном клапане.

 

Рентгеноскопия органов грудной клетки выявляет увеличение левых камер сердца. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный барием пищевод по дуге большого радиуса (более 6 см). Третья дуга левого контура сердца выступает. Четвертая дуга закруглена, ретрокардиальное пространство уменьшено. Имеются признаки легочной гипертензии и застоя.

Катетеризация сердца и левожелудочковая вентрикулография могут быть рекомендованы отдельным пациентам в случае необходимости:

 

 

Классификация МН (Киев, 2000):

I стадия: клапанный дефект полностью компенсирован. Человек чувствует себя хорошо, жалобы отсутствуют, но обнаруживаются прямые признаки МН и незначительное увеличение левых камер сердца. Хирургическое вмешательство не показано.

II стадия: клапанный дефект в состоянии субкомпенсации. Имеются прямые симптомы МН и симптом застоя в малом круге кровообращения.

Хирургическое лечение не показано.

III стадия: клапанный дефект становится декопенсированным. Усиливаются все симптомы 2-ой стадии и появляются начальные признаки правожелудочковой недостаточности.

Хирургическое лечение показано.

IV стадия - дистрофическая. Она характеризуется стойкой правожелудочковой недостаточностью дополнительно к легочному застою. Симптомы относительной трикуспидальной недостаточности и мерцательная аритмия появляются также. Может развиться дисфункция печени и почек.

Хирургическое лечение показано (после успешного предшествующего лечения).

V стадия - терминальная. Все симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности становятся постоянными и более выраженными и не уменьшаются после лечения.

Хирургическое лечение не показано.

Осложнения:

- кровохарканье,

- сердечная астма и отек легких,

- аритмии: экстрасистолия, мерцательная аритмия,

- тромб в левом предсердии и тромбоэмболии,

- сердечный цирроз печени.

 

Диагностика МН осуществляется на основании прямых симптомов при участии косвенных симптомов во время физикального обследования. Диагноз подтверждается Доплер-ЭхоКС. Врачу, который проводит дифференциальный диагноз, следует учитывать следующие ситуации:

- функциональный систолический шум у здоровых людей на основании сердца без изменения 1-го тона;

- систолический шум можно обнаружить у больных с тяжелым диффузным миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда и постинфарктной аневризмой левого желудочка (так называемая относительная МН);

- систолический шум над верхушкой сердца у людей с пролапсом митрального клапана. Этот синдром известен под названием митральный клапан. Он характеризуется пролабированием створок митрального клапана в левое предсердие, которое может способствовать обратному току крови. Пролапс митрального клапана чаще является следствием врожденной аномалии или дегенеративных изменений;

- систолический шум над верхушкой сердца можно выслушать у больных с аортальным стенозом, трикуспидальной недостаточностью, атеросклерозом аорты.

 

Лечение

Если МН связана с заболеваниями миокарда или инфекционным эндокардитом, лечение направлено на эти заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит и др.). Больной с легкой МН не требует медикаментозного лечения в случае отсутствия симптомов вторичных заболеваний. Больных с МН средней тяжести следует лечить такими медикаментами:

- диуретики,

- вазодилататоры (ингибиторы АПФ, нитраты, гидролазин),

- дигоксин (при наличии мерцательной аритмии),

- антикоагулянты (при наличии мерцательной аритмии).

 

Больные, получающие медикаментозное лечение, должны быть под систематическим наблюдением. Больные с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, должны рассматриваться в плане хирургического лечения (пластика или протезирование), если фракция выброса левого желудочка превышает 40%.

 

Митральный стеноз

МС представляет патологическое состояние, при котором митральное отверстие уменьшается до 1 см2 и менее (нормальная площадь митрального отверстия 5-6 см2). МС затрудняет ток крови от легких и левого предсердия в левый желудочек.

 

Этиология

- наиболее частая причина – ревматизм,

- в редких случаях - врожденная деформация клапана,

- в сочетании с системными заболеваниями соединительной ткани.

Патогенез

Значительный МС приводит к повышению давления в левом предсердии, легочных венах и легочных капиллярах с последующим легочным застоем. Активный спазм легочных артериол развивается (рефлекс Китаева) в ответ на повышение давления в левом предсердии и легочных венах. Легочная гипертензия - результат комбинации пассивного застойного давления, артериолярной констракции и облитерирующих изменений в легочном кровообращении. Легочная гипертензия служит причиной гипертрофии, а позднее - и дилатации правого желудочка. При ослаблении сократительной функции правого желудочка развивается застой в большом круге кровообращения.

Приблизительно в 80% случаев левое предсердие значительно дилатирует и сопровождается мерцательной аритмией. Увеличение левого предсердия и мерцательная аритмия могут привести к образованию тромба и системных тромбоэмболий.

 

Клинические проявления МС определяются следующими симптомами и их тяжестью:

- прямые симптомы вследствие дисфункции митрального клапана,

- косвенные симптомы, обусловленные увеличением левого предсердия, а позднее - и правого желудочка;

- симптомы легочного застоя и гипертензии,

- симптомы застоя в большом круге кровообращения.

 

Основные симптомы МС:

- громкий (усиленный, увеличенный) I тон сердца вследствие быстрого сокращения недостаточно наполненного левого желудочка;

- тон открытия митрального клапана вследствие отрывистого движения консолидированных створок митрального клапана во время ранней диастолы;

- диастолический шум вследствие затрудненного перехода крови через суженное митральное отверстие. Диастолический шум усиливается в пресистолу. Пресистолический шум исчезает у больных с мерцательной аритмией;

- “кошачье мурлыканье” (диастолическое дрожание) может обнаруживаться при пальпации верхушки сердца как эквивалент диастолического шума.

 

Дополнительные симптомы МС:

- гипертрофия и дилатация левого предсердия (смещение верхней границы сердца вверх);

- гипертрофия и дилатация правого желудочка (смещение правой границы сердца вправо).

 

Симптомы легочной гипертензии и застоя:

- одышка (сначала при физической нагрузке, позднее - и в спокойном состоянии, включая ночную одышку);

- тахипноэ;

- акроцианоз и митральное лицо;

- сердцебиение и тахикардия;

- акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией;

- аускультативные симптомы застоя в малом круге кровообращения (жесткое дыхание, крепитация, влажные негромкие хрипы).

 

Симптомы застоя в большом круге кровообращения:

- диспептический синдром,

- увеличение печени,

- отеки голеней и ног,

- асцит, гидроперикард, гидроторакс,

- набухшие вены шеи,

- эпигастральная пульсация вследствие увеличения правого желудочка,

- систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности.

 

Инструментальные исследования.

ЭКГ выявляет признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (Р-mitrale) и правого желудочка (зубец R увеличивается до 7 мм и более в отведениях V1-V2, а зубец S увеличивается в отведениях V5-V6, возможны депрессия сегмента ST и отрицательный рубец Т в отведениях II, III, aVF, V1-V2).

ФКГ выявляет увеличение амплитуды 1-го тона над верхушкой, тон открытия митрального клапана (ОS). Интервал II тона OS составляет 0,05-0,12 сек. Удлиняется интервал Q-I тон до 0,07-0,12 сек. Диастолический шум, главным образом, пресистолический.

 

Рентгеноскопия органов грудной клетки:

- увеличение левого предсердия (контрастованный барием пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (менее 6 см);

- третья дуга левого контура сердца выбухает;

- увеличение правого желудочка;

- симптомы легочной гипертензии и застоя.

ЭхоКГ выявляет:

- сморщенные малоподвижные створки митрального клапана,

- уменьшение площади митрального отверстия менее 5 см2

- однонаправленное движение створок митрального клапана в форме буквы “П”,

- увеличение левого предсердия более 30 мм,

- уменьшение диастолического наполнения левого желудочка.

 

Доплер ЭхоКГ выявляет стенотический поток крови через митральное отверстие.

Катетеризация сердца показана больным, у которых ЭхоКГ- обследование или технически невозможно, или неинформативно. Это довольно сложное исследование выявляет увеличение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Отдельным больным показана вентрикулография.

Классификация МС (Киев, 2000)

I стадия - клапанный дефект полностью компенсирован. Человек чувствует себя хорошо, не жалуется, но при обследовании обнаруживаются прямые симптомы МС и незначительное увеличение левого предсердия. Площадь митрального отверстия более 2 см2.

Хирургическое лечение не показано.

II стадия - клапанный дефект становится субкомпенсированным. Обнаруживаются прямые симптомы МС, а также симптомы гипертензии и застоя в малом круге кровообращения. Площадь митрального отверстия уменьшается до 1-2 см2.

Показано хирургическое лечение.

III стадия - клапанный дефект некомпенсирован. Присутствуют все симптомы 2-й стадии, появляются первые симптомы правожелудочковой недостаточности. Площадь митрального отверстия становится менее 1,5 см2.

Хирургическое лечение показано.

IV стадия - дистрофическая. Она характеризуется выраженной правожелудочковой недостаточностью дополнительно к легочной гипертензии и застою. Нередко появляются симптомы относительной недостаточности и мерцательная аритмия. Развивается дисфункция печени, почек и других органов.

Хирургическое лечение показано после успешной медикаментозной подготовки.

V стадия - терминальная. Все симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности усиливаются и становятся постоянными, агрессивная терапия не эффективна.

Хирургическое лечение не показано.

 

Осложнения:

- кровохарканье,

- сердечная астма и отек легких,

- мерцательная аритмия,

- возникновение тромба в левом предсердии и тромбоэмболии,

- сдавление левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием приводит к осипшему голосу (парез голосовых связок),

- сдавление левой подключичной артерии приводит к появлению разного наполнения пульса на руках.

Диагностика

МС может быть диагностирован при физикальном обследовании больного при наличии прямых и косвенных симптомов и подтверждается по результатам ЭхоКС.

Существуют некоторые диагностические затруднения:

- на 1-й стадии, если у человека нет жалоб, но врач может обнаружить прямые симптомы МС случайно,

- в случаях комбинации МС и артериальной гипертензии,

- в отдельных случаях аортальной недостаточности (диастолический шум передается с аорты на верхушку и в зону Боткина, или самостоятельный диастолический шум над верхушкой и в зоне Боткина вследствие относительного МС, связанного с обратным током крови, которая поднимает створки митрального клапана, суживая его отверстие),

- в случаях мерцательной аритмии, у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом или тиреотоксической кардиомиопатией,

- у некоторых лиц с миксомой левого предсердия,

- у больных с хронической легочной патологией с правожелудочковой недостаточностью.

Медицинская тактика и лечение

Факторы, повышающие давление в левом предсердии, следует обнаружить и устранить (при возможности). Следует предотвращать чрезмерную физическую активность больных с умеренным и тяжелым МС. Больные с легкими и умеренными симптомами МС должны лечиться медикаментозно:

- лечение активного ревматического процесса - при необходимости,

- диуретики - для контроля в малом круге кровообращения,

- антикоагулянты показаны больным МС с мерцательной аритмией, так как у них большой риск тромбэмболических осложнений,

- дигоксин - в редких случаях - для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с мерцательной аритмией,

- периферические вазодилататоры (например, антагонисты АПФ) у больных с симптомами хронической сердечной недостаточности,

- показана профилактика инфекционного эндокардита,

- мерцательную аритмию следует лечить антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами. После установки контроля за частотой ритма следует сделать попытку медикаментозной или электрической кардиоверсии после предшествующей антикоагулянтной терапии не менее 3 недель с целью минимизации риска системных тромбоэмболий.

 

Антиаритмические мероприятия следует продолжить для поддержки синусового ритма. Если клинические симптомы остаются, несмотря на активную медикаментозную терапию, легочный застой не уменьшается или прогрессирует легочная гипертензия, или площадь митрального отверстия менее 1 см2, - показаны комиссуротомия или протезирование митрального клапана.

Больные после митральной вальвулопластики или вальвулотомии должны быть под наблюдением врача, так как может развиться рестеноз.

Больные после протезирования митрального клапана должны всю жизнь принимать антикоагулянты.

V. Материалы для активизации студентов во время лекции:

5.1. Вопросы:

- Знаете ли Вы больных с митральными пороками сердца?

- Назовите главную причину митральных пороков сердца.

- Какие методы подтверждают диагноз МН и МС?

- Какое количество больных МН и МС требуют хирургического лечения в Украине? В других странах?

- Сколько стоит в Украине хирургическое лечение больных МН и МС?

5.2. Проблемные ситуации:

- диагностика МН и МС на I стадии при отсутствии клинических проявлений,

- необходимость хирургического лечения и ограниченность финансовых возможностей.

5.3. Задача III уровня:

Молодой человек 25 лет жалуется на одышку и сердцебиение во время легкой физической нагрузки, иногда кашель, кровохарканье. Объективно: митральная “бабочка”, пульс аритмичный, около 106 уд./мин. Дыхание жесткое, над нижними отделами легких крепитация. Размеры сердца увеличены влево, вверх и вправо, мерцательная аритмия до 120 в мин. Громкий I тон, систолический шум на верхушке сердца, акцент Р- II. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 3 см.

- Каков предварительный диагноз?

- Почему не выслушивается диастолический шум, если предположить наличие МС?

- Как называется пульс, выявленный у больного?

- Требуется ли больному хирургическое лечение?

Ответы:

Предварительный диагноз: МС III стадии неустановленной этиологии. Диастолический шум не выслушивается вследствие мерцательной аритмии. Пульс, частота которого меньше частоты сердечных ударов, называется дефицитным. Больной требует хирургического лечения после тщательного обследования и уточнения диагноза.

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- аудитория,

- таблицы, схемы, рисунки по тематике лекции,

- ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограммы,

- негатоскоп, кодоскоп,

- текст лекции.

VII. Материалы для самостоятельной подготовки студентов:

7.1. По теме лекции “Митральные пороки сердца”.

Литература:

Основная:

- Передерий В.Г., Ткач С.М.. Клинические лекции по внутренним болезням. – В 2 томах. – Киев, 1998.

- Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М: Медицина, 1999.

Дополнительная:

- Палеев Н.Р. Справочник терапевта. - М.: Медицина, 1992.

- Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – Н.Новгород: Медицина, 1987.

7.2. По теме следующей лекции “Аортальные пороки сердца

· основная: см. п.7.1.

· дополнительная: см. п.7.1.

VII. Дополнительная литература, использованная лектором при подготовке лекции:

- В.З.Нетяженко. Классификация внутренних болезней. Диагностические мероприятия и алгоритмы лечения: Часть I: Кардиология. Ревматология. – Киев, 2001.

- А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 томах. –Т.2. – Витебск, 1998.

- Ревматические болезни (Руководство для врачей) / Под ред. В.А.Насоновой, Бунчука. – Г.: Медицина, 1997.

 

 

Лекцию составила доцент Е.Н.Павловская

 



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.