Клиническая ситуация № 21.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество К-ин Т.Л..
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 47 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на подвижность зубов, отсутствие зубов 11, 21,31, кровоточивость десны, выделение гноя, боль, неприятный запах изо рта, частые случаи припухлости десны, которые сопровождаются болью и повышением температуры тела до 37,9° С.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, уровень глюкозы в периферической крови натощак 7,5 ммоль/л., хронический колит.
Развитие настоящего заболевания. Начало кровоточивости десны около 15 лет. Лечение нерегулярное. Подвижность зубов появилась около 5 лет назад, одновременно с выявленным сахарным диабетом. Зубы удалены из-за их подвижности.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы без видимых изменений.

Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются справа и слева, размером до 1,5 см, подвижные, мягкие, незначительно болезненные.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

Пародонтальные карманы 6-9 мм. Патологическая подвижность зубов I – III степени. Частичная вторична адентия.

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,5

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десны, альвеолярных отростков и неба.

Слизистая оболочка губ, щек дна рта без патологических изменений. Язык обложен беловатым, легко снимающимся при поскабливании налетом. Десна в области имеющихся зубов застойно гиперемирована, кровоточит при зондировании, гнойная экссудация из пародонтальных карманов.

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. К-ин Т.Л.. Возраст 47 лет Дата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,010¹²/л Ж 3,9 - 4,7 10¹²/л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 10⁹/л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 10⁹/л

3 -10 % 0,09 - 0,610⁹/л

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 10⁹/л

47 - 72 % 1,9 - 5,510⁹/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 10⁹/л

0 - 1 % 0 - 0,0710⁹/л

Результат

3,5

1,5

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - нет Гиперсегментация ядер - нет

Лимфоциты: Большие - нет Широкоплазменные - нет

Эритроциты : Анизоцитоз - нет Пойкилоцитоз -нетГипохромия - нет

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови

На свертываемость

Фамилия, И.О. К-ин Т.Л.. Возраст 47 лет Дата ХХХХХХХ

	Результат	Норма
Тромбоциты		180 - 320 х10⁹/л
Свертываемость крови(по Сухареву)
начало	1 мин. 30 сек.	40 сек. – 1мин. 50 сек.
конец	4 мин. 00 сек.	3 – 5 мин.
Длительность кровотечения(по Дуке)
	2 мин. 30 сек.	2 – 4 мин.

Подпись__________________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Фамилия, И.О. К-ин Т.Л..	Возраст 47 лет	Дата ХХХХХХХХ
HBs-антиген
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
Фамилия, И.О. К-ин Т.Л..	Возраст 47 лет	Дата ХХХХХХХХХ
HCV-антитела
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
Фамилия, И.О. К-ин Т.Л..	Возраст 47 лет	Дата ХХХХХХХХ
Антитела к ВИЧ 1+2
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
Фамилия, И.О. К-ин Т.Л..	Возраст 47 лет	Дата ХХХХХХХХХ
Антитела к кардиолипиновому антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Антитела к трепонемному антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________

На приеме у стоматолога после проведения анестезии с целью вскрытия абсцесса возникли жалобы на резкую слабость, сухость во рту, головокружение, ощущение «мушек» перед глазами, онемение пальцев рук. При осмотре пациент заторможен, отмечается холодный, липкий пот. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодные конечности, ЧСС= 68 уд. в минуту, ритмичный, АД- 70/40 мм. рт. ст. Сознание не терял.

Тактика врача-стоматолога общей практики.

1. Предварительный диагноз

2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования

(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).

3. Окончательный диагноз

(основной и дополнительные).

4. Комплексный план лечения

(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).

Клиническая ситуация № 21.

1. Данная патология может быть отнесена к группам воспалительных и идиопатических заболеваний пародонта.

2. Для уточнения диагноза необходимо выяснить длительность течения диабета и применения инсулинотерапии.

3. Предварительный диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, осложненный частичной вторичной адентией, протекающий на фоне сахарного диабета I типа.

Рентгенологическое исследование (ортопантомография); общий клинический анализ крови; заключение эндокринолога.

4. План лечения:

• удаление зубных отложений

• коррекция и контроль гигиены рта;

• местная противовоспалительная терапия;

• санация полости рта.

5. Отдаленный прогноз заболевания неблагоприятный, что обусловлено:

• возникновением болезни в молодом возрасте

• быстрой потерей альвеолярной кости

• ранней потерей зубов

• патологической подвижностью зубов

• гипергликемией, её осложнениями.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: