Информированное добровольное согласие на ортопедическое лечение

Ортопедическое лечение имеет своей целью долговременное замещение дефектов зубного ряда, улучшение функции жевания и (или) эстетическую реабилитацию. Я понимаю, что протезирование – это заключительный этап лечения, для эффективности которого потребуется проведение ряда мероприятий: это депульпирование, сошлифовывание зубов, коррекция прикуса, устранение парафункций мышц, лечение височно-нижнечелюстных суставов, ряд хирургических (коррекция альвеолярного гребня, пластика тяжей, уздечек и др.) и пародонтологических вмешательств.

Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа). Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказа от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утра-та зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта; анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи.

При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. И данные осложнения не являются гарантийным случаем для переделки данной работы.

При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.

Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

Я понимаю, что для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в один/два визита или больше посещений, в зависимости от типа моих зубов. Каждое посещение будет занимать от часа до полутора часов.

Меня проинформировали, о том, что в случае проведения клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составить от одной до двух недель. Если проходит более двух недель, результаты могут быть менее значительными, т.к. эффективность процедуры будет потеряна.

В течение первых 24 часов после отбеливания чувствительность зубов может быть повышена. Эта ощущения обычно проходят в течении 1-2 дней.

В случае изначальной чувствительности зубов, врач по согласованию со мной может провести процедуры по снижению чувствительности до отбеливания.

Отбеливание может вызвать временное воспаление десен. Также может возникнуть раздражение десен. Меня предупредили, что эти проблемы проходят в течение нескольких дней.

Я понимаю, что кариозные полости и/или неплотно прилегающие реставрации должны быть закрыты и/или заменены до отбеливания.

Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета проведенных реставраций вплоть до полной замены реставраций, чтобы они соответствовали новому цвету зубов.

Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать какого точно цвета будут зубы после отбеливания. Я полностью понимаю, что во время и после процедуры, состояние может измениться, тогда по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия.

При отбеливании используется источник света, для дополнительной активации геля. Поэтому, если у меня имеются меланомы или я нахожусь под фотохимо- и PUVA терапией мне необходимо проконсультироваться с терапевтом до отбеливания. Также если я принимаю любые светочувствительные препараты, то я должен(а) проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы избежать фотореакции.

После проведения процедуры отбеливания мне рекомендовано отказаться от курения и чрезмерного употребления кофе и других напитков, содержащих красящие вещества.

При оказании процедуры отбеливания гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемологического режима.

Я понимаю необходимость контроля качества проведённой процедуры и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне процедуры отбеливания

Информированное добровольное согласие на хирургическую операцию по установке имплантатов (имплантов)

Данный документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я мог(ла) принять решение о необходимости проведения рекомендуемых врачом манипуляций. Я информирован(на) о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства, а также об основных преимуществах, недостатках и риске дентальной имплантации. При этом мне известны другие возможные способы лечения без применения зубных имплантатов, но я даю согласие на зубную имплантацию.

Альтернативными методами лечения являются: съемное протезирование или несъемное протезирование на зубах, с их депульпированием и обтачиванием.

Последствиями отказа от данного лечения могут быть: миофасциальная дисфункция, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, нарушения окклюзии, прогрессирование заболеваний пародонта и зубо-альвеолярных деформаций, а также системные проявления этих заболеваний (заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатологии и др.).

Мне в доступной форме была разъяснена необходимость следовать этапам установки имплантата (имплантатов), которые необходимо выдержать, прежде чем перейти к следующему этапу установки имплантата, чтобы уменьшить вероятность его отторжения. Врач также проинформировал меня о необходимости соблюдения рекомендаций по уходу за имплантатом и приему лекарств.

Заболевания, при которых проводить имплантацию строго запрещено: заболевания крови и кроветворных органов; заболевания ЦНС; онкологические заболевания; заболевания иммунной системы. Например, СПИД, ВИЧ; некоторые заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм и т.д.); туберкулёз; сахарный диабет I степени; заболевания костной системы; стоматиты.

Заболевания, при наличии которых необходимо сделать дополнительные анализы, пройти предварительный курс лечения: беременность; острые стадии заболеваний; заболевания на стадии реабилитации; состояния после лучевой терапии (ждать более года);

наркотическая зависимость; неудовлетворительное состояние полости рта; пародонтиты; кахексия; некоторые виды лечения, которые не совместимы с процессом имплантациии; бруксизм.

Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу всю связанную со своим здоровьем информацию, которая может иметь значение при проведении операции и консервативного лечения и подтверждаю, что в анкете пациента назвал все известные мне болезни и недуги.

Я обязуюсь выполнять все назначения врача до и после операции:

- принимать назначенные лекарства до и после операции;

- соблюдать гигиену полости рта;

- не водить машину после операции в течение срока, определенного врачом, не проводить работу, связанную с физической нагрузкой;

- не принимать алкоголя, не курить, не принимать наркотических средств.

Я предупрежден(а), что после операции имплантации могут быть боль в челюсти, припухание мягких тканей, ограничение открывания рта, в области углов рта могут быть трещины или отек тканей, что потребует соблюдения домашнего режима и выполнения рекомендаций врача.

Я предупрежден(а),что зубная имплантация на верхней челюсти может осложниться перфорацией верхнечелюстной пазухи, полости носа, в дистальном отделе нижней челюсти - повреждением нижнего альвеолярного нерва, нарушением чувствительности подбородка, губ, крыла носа, десен, языка. Такие поражения могут держаться несколько недель, до 6 месяцев и даже остаться навсегда. В некоторых случаях поражение нервных ветвей может потребовать удаления имплантата.

Я предупрежден(а), что при зубной имплантации может произойти повреждение соседних зубов или их корней.

Несмотря на то, что протезирование на имплантатах имеет высокий процент успеха (95-98%), тем не менее, я понимаю, что это является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Я знаю, что использование биопластических материалов при зубной имплантации может закончиться не приживлением их, в связи с чем потребуется дополнительное лечение, в том числе хирургическое.

Я свидетельствую, что внимательно прочел(ла) данный документ и подписал(а) согласие на операцию и лечение.

Мне объяснили, что лечение будет многоэтапным и длительным, и никаких гарантий исхода лечения мне не давали.

Я проинформирован, что гарантию на имплантат устанавливает фирма производитель (средняя длительность гарантии составляет 10 лет), а также о том, что гарантия на устанавливаемую коронку осуществляется в соответствии с текущим положением о гарантии в клинике.

Я согласен(а) со стоимостью операции зубной имплантации, количеством и стоимостью имплантатов и биоматериалов, в случае отсутствия остеоинтеграции (отторжения имплантата) я не претендую на возврат финансовых средств, затраченных на имплантаты и оперативное лечение по поводу имплантации.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на хирургическую операцию по установке имплантатов.

«Исполнитель»__________/______________________/ «Пациент»_________/______________________/

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: