Лекция №3 ТЕМА 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

Врожденные и наследственные заболевания, пороки развития у детей

Наследственными называют болезни, переда­ющиеся потомству и обусловленные мутацией (от лат. mutatio — изменение) наследственной информации. Насчитывают около 3000 наслед­ственных болезней и синдромов. Наследственные болезни подразделяют на 3 основные группы: 1) моногенные; 2) полигенные; 3) хромосомные.

Моногенные болезни обусловлены дефектом одно­го гена. Частота этих болезней среди новорожден­ных составляет 2:1000-10:1000. Наиболее распро­страненными являются муковисцидоз, гемофилия, фенилкетонурия, галактоземия и др.

Полигенные (мультифакторные) болезни связаны с нарушением взаимодействия нескольких генов и факторов окружающей среды. К ним отно­сят сахарный диабет, ожирение, многие болезни почек, печени, аллергические заболевания и др.

Хромосомные болезни возникают вследствие изменения количества или структуры хромосом. Частота хромосомных болезней у новорожден­ных составляет 6:1000. Хромосомными являются болезнь Дауна, синдром Клайнфелтера и др.

Пороки (аномалии) развития -нарушения внутриутробного развития плода с отклонением в строении органов или тканей и изменением или исключением их функций. Отклонения в строении органов возникают во внутриутробном периоде развития и выявляются сразу же при рождении ребёнка. Значительно реже аномалии развития проявляются позже, когда с ростом ребёнка имеющиеся отклонения в строении органа прогрессируют. Врождённые аномалии развития - явление нередкое: по данным ВОЗ, их встречают у 0,3-2% родившихся.

Факторы, способствующие возникновению аномалий развития плода (тератогенные), условно можно разделить на внутренние и внешние. Действие тератогенных факторов проявляется в первые недели беременности, особенно с 3-го по 5-й день и с 3-й по 6-ю неделю (периоды имплантации зиготы и органогенеза).

К внутренним тератогенным факторам относят прежде всего генетические дефекты - гаметопатии (собственно наследственная патология). Гаметопатии обусловлены мутацией на генном или хромосомном уровне. При дефекте одного гена возникают моногенные аномалии (например, поли-, синдактилия). Хромосомные и полигенные мутации приводят к множественным порокам развития. Генетические дефекты, вызывающие аномалии, чаще (в 4-5 раз) возникают при смешанных родственных браках.

К внешним тератогенным факторам относят инфекции, действие химических и физических средств. В трети случаев пороков, обусловленных внешними факторами, причину их установить не удаётся.

• К инфекционным тератогенным факторам относят заболевания беременной, особенно вирусной природы (ветряную оспу, корь, герпес, вирусный гепатит, полиомиелит), в меньшей степени - бактериальной (например, скарлатина, дифтерия, сифилис и др.), а также некоторые протозойные болезни (токсоплазмоз, листериоз, цитомегаловирусную инфекцию и др.). Проникновение через плаценту возбудителей инфекционных заболеваний может привести к нарушению развития плода.

• К химическим тератогенным факторам относят токсичные химические вещества: пестициды, дефолианты, инсектициды, а также лекарственные средства (седативные, психотропные препараты, некоторые антибиотики, амидопирин и др.). В эту же группу средств входят никотин, алкоголь.

• К физическим факторам тератогенного действия относят механические травмы в период беременности, вибрацию, ионизирующую радиацию, перегревание, переохлаждение и др.

СТИГМЫ ДИЗЭМБРИОГЕНЕЗА (малые аномалии развития)- врожденные дефекты, не требующие лечения, к ним относят:

• низкий рост волос на лбу, две макушки;

• гидроцефальная форма головы, широко расставленные глаза, эпикант (третье веко);

• маленькие, или очень крупные уши с мягкими хрящами, приросшая мочка уха, добавочные козелки;

• асимметричные соски или добавочные соски;

• широкое пупочное кольцо, грыжа прямой линии живота;

• очень длинные «паучьи» или короткие сросшиеся пальцы, удлиненные межпальцевые складки, искривленный мизинец руки, второй палец ноги длиннее первого.

При обнаружении у ребенка двух и более стигм необходимо тщательное обследование на предмет выявления скрытых пороков развития и идентификации наследственного заболевания - медико-генетическое консультирование, включающее:

1) Анализ родословной (не менее 4-х поколений)

2) Лабораторно-инструментальное обследование:

• антенатальная диагностика: прямое исследование ДНК, хромосомный анализ, УЗИ для определения аномалий органов и систем;

• пренатальная диагностика: амниоцентез, УЗИ, биопсия ворсин хориона

Задачи медико-генетического консультирования:

• выявление генетических заболеваний, определение типа наследования, расчет возвратного риска;

• определение наиболее эффективного метода профилактики;

• консультирование родителей, составление медико-генетического прогноза;

• определение вида помощи для больного ребенка.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ.

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ

Синоним — фенилпировиноградная олигофрения; это наиболее изученное наследственное заболевание, обусловленное нарушени­ем аминокислотного обмена и приводящее к поражению ЦНС. Частота у новорожденных 1: 12000-15000.

Этиология и патогенез.В основе болезни — нарушение синтеза аминокислоты фенилаланина (ФА), которая относится к незаме­нимым. Продукты метаболизма ФА оказывают токсическое воздействие на головной мозг.

Клиническая картина.У большинства детей с ФКУ светлая кожа, голубые глаза, рыжие волосы. При рождении дети выгля­дят здоровыми, прибавки массы тела обычные. Ранний симптом заболевания — рвота. Отчетливо признаки неблагополучия появ­ляются ближе ко 2-му полугодию, иногда чуть раньше. Возникает беспокойство, учащается рвота, дети отстают от сверстников в психомоторном развитии. Характерен «мышиный» запах, который обусловлен выделением с мочой неприятно пахнущей фенилуксус- ной кислоты.

Кожные покровы чувствительны к травматизации, легко разви­ваются дерматит, экзема, иногда — папулезная сыпь. Окружность головы не достигает необходимого размера. Дети не стремятся к общению с родителями, у них понижен интеллект, обеднены эмоции. Помимо задержки психического развития, больным свой­ственны повышенный мышечный тонус, судороги мышц и дрожа­ние, вращательные движения рук, раскачивание тела из стороны в сторону.

Лечение.

Своевременно организованная последовательная дие­тотерапия (с первых дней жизни) в настоящее время является единственным методом лечения данной патологии. Специфическую диету при ФКУ проводят длительно (не менее 10 лет).

Рацион больного ребенка строят по принципу резкого ограничения фенилаланина, содержащегося в пище. С этой целью исключают из диеты продукты с высоким содержанием белка (мясо, рыба, колбасы, яйца, тво­рог, хлебобулочные изделия, крупы, бобовые, орехи, шоколад и др.). Моло­ко, овощи, фрукты вводят в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина (известно, что 1 г белка содержит приблизительно 50 мг фенилаланина).

Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой, мини­мальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка. Допустимое суточное количество фенилаланина на первом году колеблется от 60 мг/кг массы тела (с первых дней до 2 мес) до 45-40 мг/кг массы тела (от 6 мес до 1 года).

В качестве основного источника белка в лечебном рационе детей с ФКУ широко используют специализированные продукты отечественного и за­рубежного производства — гидролизаты белка или смеси аминокислот, частично или полностью лишенные фенилаланина. Для больных детей первого года жизни предназначены: «Афенилак» (Россия), «Лофеналак» (США), «Аналог-ХР» (Англия). Эти лечебные продукты приближены по составу к грудному молоку, сбалансированы по всем пищевым компонен­там. Продукты для детей старше 1 года: «Тетрафен» (Россия), «Фенил-фри» (США), «Максамаид-ХР», «Максамум-ХР» (Англия) содержат белковый компонент, минеральные вещества, витамины, иногда углеводы. Смесь «Максамум-ХР» рекомендуют для детей старше 6-8 лет, а также для беременных женщин, больных ФКУ.

Питание больным ФКУ детям назначают в зависимости от возраста и массы тела ребенка. При определении необходимого химического состава суточного рациона ребенка ориентируются на физиологические возрас­тные потребности детей в пищевых ингредиентах и калориях.

Белок за счет естественных продуктов в диете рассчитывают исходя из допустимых суточных количеств фенилаланина. При этом он составляет в рационе 20 -22% от возрастной физиологической нормы белка. Недостаю­щее количество белка восполняют за счет одного из указанных выше спе­циализированных продуктов.

Главным источником жиров для больных ФКУ является растительное, сливочное, топленое масло. Содержание жира в диете больных должно на­ходиться в пределах, обеспечивающих 30-35% общей калорийности пищи.

Углеводный компонент диеты корригируют включением в рацион ре­бенка различных овощей, фруктов, соков, сахара, а также крахмалсодержащих продуктов. Общее количество углеводов в рационе больного должно обеспечивать 50-60% общей калорийности.

Основным источником минеральных веществ и витаминов являются специальные лечебные продукты.

Смеси аминокислот или гидролизаты белка вводят в рацион ребенка по­степенно. Начальные дозы составляют ¹/₃-'/₅ от суточного количества пре­парата. В течение первой недели количество гидролизата белка повышают и доводят до полной дозы. Одновременно в рационе уменьшают долю бел­ка естественных продуктов. Детям первого года жизни гидролизат белка более рационально добавлять в каждый прием пищи. Детям в возрасте старше 1 года его дают два раза в день — утром и в полдник с различными соками или сладким чаем.

Специфический вкус и запах указанных продуктов может приводить к снижению аппетита у детей, появлению тошноты, рвоты, а у отдельных де­тей — к отказу от пищи и диспепсии. В этих случаях, а также в остром пе­риоде интеркуррентных заболеваний рекомендуют уменьшить дозу или полностью исключить смесь из диеты на 1-3 дня.

Рацион ребенка на первом году жизни расширяют, назначая с 3 мес фруктовые и ягодные соки, с 3,5 мес вводят фруктовое пюре. В 4-4,5 мес вводят первый прикорм в виде овощного пюре или плодоовощных консер­вов без добавления молока. В 5 мес дети начинают получать кашу из про­тертого саго или безбелковой крупки и кисели. С 6-7 мес в питание ребен­ка вводят муссы, которые готовят с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока.

Набор продуктов, характер блюд для детей после 1 года значительно отли­чаются от диеты здоровых детей. В рационе преобладают овощи и фрукты. Используются специальные безбелковые продукты: безбелковые макарон­ные изделия, саго, крупка сагозаменителя, безбелковый хлеб и кондитер­ские изделия (кекс), специальные безбелковые крупы, крахмал кукурузный, крахмал набухающий амилопектиновый. Возможно использование расти­тельного маргарина, сметаны. Из сладостей, кроме сахара, разрешают мед, варенье, джем.

Диетическое лечение больных ФКУ детей следует проводить под стро­гим контролем содержания фенилаланина в сыворотке крови. Этот показа­тель является главным критерием оценки эффективности лечения и дол­жен находиться в средних пределах 3-6 мг%. В тех случаях, когда уровень фенилаланина в сыворотке крови падает ниже 2 мг% или превышает 8 мг%, необходимо проводить соответствующую коррекцию белка в рационе больного.

Контрольные исследования содержания фенилаланина в сыворотке кро­ви проводят в начале лечения — один раз в неделю, по достижении рекомен­дуемых показателей — ежемесячно в течение всего первого года жизни. У де­тей старше одного года при стабильных показателях исследования по определению уровня фенилаланина можно проводить один раз в 2- 3 мес.

Отмену диетического лечения следует начинать не ранее десятилетнего возраста. Расширение лечебного рациона проводят постепенно. Полную отмену гидролизата белка осуществляют обычно в течение 5-6 нед. Кон­центрация фенилаланина в сыворотке крови после отмены не должна пре­вышать 16 мг%.

Все больные ФКУ дети должны находиться под постоянным наблюде­нием педиатра и психоневролога для осуществления строгого контроля за умственным и физическим развитием ребенка.

В комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на оптимальное развитие детей с ФКУ, входит медикаментозное лечение (препараты кальция, фосфора, железа; витаминотерапия, особенно группы В; ноотропные средства — церебролизин, аминалон, гаммалон, энцефабол; препараты, улучшающие тканевый обмен — АТФ, фосфаден, рибоксин, цитохром С; препараты, усиливающие сосудистую микроцирку­ляцию — трентал, теоникол); лечебная физкультура (общий массаж, лечеб­ная гимнастика); специализированные педагогические мероприятия.

Для девочек, больных ФКУ, вопрос о продолжительности диетотера­пии и ее расширении имеют особое значение, так как в дальнейшем, при желании иметь ребенка, им рекомендуют соблюдать элементную диету до наступления беременности и в течение всей беременности. Это значитель­но снижает риск рождения неполноценного ребенка у матери, больной ФКУ.

Прогноз в отношении умственного развития во многом зависит от сро­ков начала лечения и медико-педагогической реабилитации.

МУКОВИСЦИДОЗ

Синоним — кистозный фиброз поджелудочной железы. Заболевание, связанное с наследственным нарушением функции желез внешней секреции. Проявляется поражением бронхолегоч­ной системы, синдромом нарушенного кишечного всасывания, мекониальной кишечной непроходимостью, билиарным циррозом печени. В Российском центре муковисцидоза в 2008 г. на учете состояли 1860 больных детей, предполагаемое их число в стране — около 12000.

Этиология и патогенез.Наследуется дефект ферментов, уча­ствующих в синтезе мукополисахаридов. Они входят в состав слизи, образующейся в эндокринных железах слизистых оболочек дыхательных путей, кишечника, желчных протоков и в поджелу­дочной железе. Вследствие изменения физико-химических свойств секрет становится вязким и закупоривает выводные протоки желез. Возникают кистозные расширения, что способствует инфицирова­нию, развитию воспаления и нарушению функции органов — лег­ких, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Клиническая картина.Выделяют 5 клинических форм: мекониальный илеус, бронхолегочную, кишечную, смешанную (сочетан­ное поражение органов дыхания и пищеварения) и атипичную формы.

Мекониальный илеус. Симптомы появляются в первые дни жизни в виде кишечной непроходимости, которая развивается у ново­рожденных вследствие закупорки просвета кишечника в илеоце­кальной области вязким меконием. Обычно к концу 1-х — началу 2-х суток после рождения состояние ребенка резко ухудшается. Отмечаются вздутие живота, рвота желчью, отказ ребенка or груди матери, отсутствие стула.

Бронхолегочная форма характеризуется преимущественным пора­жением легких и бронхов, что связано с застоем вязкого секрета в бронхах. С первых дней начинается кашель, приобретающий коклюшеподобный характер. Мокрота густая, вязкая, отделяется с трудом. Возникает одышка. Развиваются ателектазы, ослож­ненные пневмонией. Неуклонно нарастают проявления гипоксии из-за легочной и сердечной недостаточности.

Кишечная форма. Возникает в результате поражения желез слизи­стой оболочки кишечника и поджелудочной железы. Клиническая картина проявляется синдромом нарушенного кишечного вса­сывания. Несмотря на хороший аппетит, у ребенка отмечается недостаточная прибавка массы тела. Испражнения обильные, зло­вонные, блестящие, очень вязкие. Возникают срыгивания, рвота, увеличение и вздутие живота. Ребенок плохо переносит жирную пищу. Постепенно развиваются гипотрофия, витаминная недоста­точность, анемия.

Смешанная форма. Характеризуется сочетанным поражением органов дыхания и пищеварения.

Атипичная форма. У детей проявляется стертой симптоматикой. Ребенок часто болеет, в том числе респираторными вирусными инфекциями. Периодически появляются боли в животе и диспеп­сические явления.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременной терапии дети достигают зрелого возраста. С внедрением новых антисинегнойных препаратов качество жизни и выживаемость больных детей с муковисцидозом заметно изменились.

Лечение.

Представляет трудную задачу и требует моральных и физических сил, а также времени и материальных затрат. Больные должны иметь возможность госпитализироваться в специализированный центр. Республиканский Центр располагается в Москве, региональные Центры представлены в Санкт-Петербурге, Архангельске, Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Омске, Самаре, Саратове. На медикаментозное обеспечение 1 больного требуется в год около 40 млн рублей. Во время госпитализации в Центр специалисты производят коррекцию лечебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного (1 раз в 3 мес) детального обследования. Оно включает антропометрию, определение функции внешнего дыхания, общий анализ крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам, по показаниям — рентгенографию грудной клетки, биохимическое исследование крови, определение иммунного статуса, эхографию печени и сердца. В последние годы в стране развивают такие формы активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом, как дневной стационар и помощь на дому.

Общие принципы лечения MB определены Международны­ми программами 1990-1994 гг. и Соглашением 1995 г. Принципы лечения осно­ваны на ступенчатом подходе. Фундамент успешной терапии составляют 5 ком­понентов:

1. Благоприятная окружающая среда.

2. Диета в сочетании с ферментами.

3. Физиотерапия и адекватная физическая нагрузка.

4. Высококвалифицированное диспансерное наблюдение.

5. Психологическая поддержка.

Принципы организации быта больного муковисцидозом те же, что при бронхиальной астме. Диета должна обеспечивать 130-150% калорийности от возрастной нор­мы при содержании жира до 40% от общей энергетической ценности; 15-20% энергетической ценности обеспечивается белками. Индивидуально вводится дополнительное количество поваренной соли (1-5 г сверх возрастной нор­мы). Практически постоянно назначаются поливитаминные препараты с ми­неральными добавками. Особое значение имеют витамины и минералы, не­посредственно участвующие в антиоксидантной защите — аскорбиновая кис­лота, пиридоксин, токоферол, селен, цинк (препараты триовит, селцинк и дру­гие). Все больные должны ежедневно по­лучать микросферические препараты ферментов. Доза ферментов подбирает­ся индивидуально. Критерии достаточности: стул 1 раз в день, нормальные показатели копрограммы при разнообразной пище, нормальные прибавки веса и роста, отсутствие увеличения живота.

Важнейшим компонентом базисной терапии является обеспечение раз­жижения мокроты и улучшение дренажной функции бронхов. Каждый больной как дома, так и в клинике должен иметь портативный ингалятор или небулайзер, устройство для повышения давления на вдохе (флаттер или корнет), РЕР- маску для создания положительного давления на вдохе (Positive Expiratory Pressure — PEP) и пикфлоуметр.

В комплекс лечебной физкультуры и кинезитерапии у больных вклю­чаются методики активного цикла дыхания, аутогенный дренаж, конвенциальная физиотерапия в области грудной клетки, высокочастотная осцилляция груд­ной клетки, внутрилегочная перкуссионная вентиляция и специально подобран­ные физические упражнения. Физиотерапевтический комплекс подбирается индивидуально для каждого больного опытным инструктором. Больному реко­мендуется в домашних условиях посвящать не менее 1-1,5 часов физическим упражнениям и специальным приемам дыхания. Дома ежедневно 2-3 раза по 15 мин проводится ингаляция физиологическим раствором, 5% раствором флуимуцила, бронхолитиками; РЕР-терапия с положительным давлением в 10-20 см вод. ст. Для улучшения реологических свойств мокроты внутрь назначается ацетилцистеин. Хорошо зарекомендовал себя препарат пульмозим, представляющий собой рекомбинантную человеческую ДНКазу и обладающий муколитическим и противовоспалительным эффектом. Критерии адекватности и дос­таточности физиотерапевтического комплекса — отсутствие одышки, регуляр­ное отхождение мокроты, сохранение устойчивых показателей внешнего дыхания. Критерии адекватности физической нагрузки (бег, плавание, езда на велосипеде) — частота пульса во время занятий, возможность свободно поддер­живать разговор с кем-либо во время занятий, чувство «приятной усталости» после занятий.

Борьба с инфекцией и применение антибиотиков — одна из основных со­ставляющих терапии больных муковисцидозом. Антибиотикотерапия предусматриваетряд принципов. Она базируется на результатах количественного определения при­чинно значимого микроорганизма в бронхиальном секрете; предполагает высо­кие дозы антибиотиков бактерицидного действия, длительные (2-3 недели) кур­сы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микроор­ганизмов. В интервалах внутривенных курсов или постоянно при хронической колонизации синегнойной палочкой применяются ингаляционные курсы анти­бактериальной терапии. Разработана специальная программа внутривенного введения антибиотиков на дому. В последнее время антибиотики применяются не только во время обострений, но и с «профилактической» целью. Для этого, поми­мо ингаляционных курсов, широко используются таблетированные, антисинегнойные препараты группы хинолонов (ципрофлоксацин).

При упорном рецидивировании воспаления в бронхах наряду с антибиоти­ками применяется комплекс противовоспалительной терапии. Препаратами вы­бора этой группы могут быть следующие медикаменты: альтернирующие курсы кортикостероидов из расчета 0,5-1 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки, при этом двойная суточная доза назначается через каждые 48 часов. Детям старше 5 лет, не имеющим осложнений со стороны печени и пищеварительного тракта, возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди них хорошо зарекомендовал себя препарат нимесулид. Он назна­чается в дозе 3 мг/кг в сутки в 3 приема.

Обсуждается проблема трансплантации легких для продления жизни боль­ным муковисцидозом.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: