НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(далее – гражданин):

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории РФ):

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть).

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”)

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

12. Условия и характер выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность):

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с .... года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное заболевание:

в) сопутствующие заболевания:

г) осложнения:

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации,
в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости
в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

М.П.

Заявление о проведении МСЭ

В бюро __________________________________

(наименование бюро медико-социальной экспертизы)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

Адрес места жительства:

индекс ___________, _____________________________

__________________________________________

Адрес электронной почты:

Контактный телефон:

Заявление

Прошу провести медико-социальную экспертизу______________________ _____ с целью: (указать фамилию, имя, отчество освидетельствуемого лица) (нужное отметить знаком √ )

Ÿ установления инвалидности;

Ÿ изменения причины инвалидности;

Ÿ определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

Ÿ установления причины смерти инвалида;

Ÿ разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка‑инвалида);

Ÿ разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

Ÿ в других целях (указать): ______________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных.

«____» _____________ 20___ г. ______________ Подпись заявителя

Устройство в дома-интернаты для инвалидов

Общие сведения

Получить место в интернате гражданин может только по последнему месту жительства (по месту последней постоянной регистрации – «прописки»). В этой связи рекомендуется заранее обсудить с человеком, которому оказывается помощь в устройстве в интернат, все планируемые действия и не скрывать от него законодательные ограничения.

Инвалид должен быть поставлен в известность, что из своей пенсии он будет оплачивать проживание в интернате и получаемые услуги, но общая сумма не должна превышать 75% получаемой пенсии, соответственно, одним из обязательных условий размещения в интернат является наличие пенсии (социальной или по инвалидности).

Если для того, чтобы человеку попасть в интернат, нужно переехать в регион по месту своей последней регистрации, значит, его надо подготовить к этому. Вполне вероятна ситуация, когда инвалид привыкает к приюту, к привычному и понятному ему распорядку, сотрудникам организации и не хочет ничего менять. При необходимости следует привлечь психолога, чтобы помочь человеку справиться с переживаниями, мотивировать его на переезд.

Специалистам «Ночлежки» в подобных случаях помогают психологи-волонтеры.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: