Сделай Сам Свою Работу на 5

Клиническая ситуация № 15.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

    Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения   Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество Я-в С.Ю.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 39 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на необычный вид языка, жжение.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хронический бронхит, хронический колит. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болел.
. Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Развитие настоящего заболевания. Страдает канцерофобией. Данные изменения отмечает в течение года после перенесенной вирусной инфекции. Лечение не проводилось.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые.
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

 

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

                               
с       п                 п   с
 
  п     п           п     п    
                               

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И



 

состояние гигиены полости рта неудовлетворительное. Имеются зубные отложения, кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов.  
Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,5
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.
В области задней трети дорсальной поверхности языка имеется участок слизистой оболочки ромбовидной формы, плотный, безболезненный при пальпации. Поверхность очага гладкая, с четкой границей, лишенная сосочков, покрытая белесоватым налетом, при соскабливании которого обнаруживается гиперемированная поверхность без нарушения целостности эпителиального слоя.  

 

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ

 

  Гемоглобин Эритроциты Цветовой показатель Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците СОЭ Лейкоциты
Норма М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 0,85 - 1,05 30 - 35 пг М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч 3,5 - 9,0 109
Результат 4,1 0,9   9,3
  Лимфоциты Моноциты Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы
      Миелоциты Метамиело-циты Палочкоядерные Сегменто-ядерные    
Норма 19 - 40 % 1,20 - 3,0 109 3 -10 % 0,09 - 0,6109 0 %   0 % 1 - 5 % 0,04 - 0,3 109 47 - 72 % 1,9 - 5,5109 1 - 5 % 0,02 - 0,3 109 0 - 1 % 0 - 0,07109
Результат 3,5 1,5
                               

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

 

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови

На свертываемость

Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ

  Результат Норма
Тромбоциты 180 - 320 х109
Свертываемость крови(по Сухареву)
начало 1 мин. 30 сек. 40 сек. – 1мин. 50 сек.
конец 4 мин. 00 сек. 3 – 5 мин.
Длительность кровотечения(по Дуке)
  2 мин. 30 сек. 2 – 4 мин.

Подпись__________________

 

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХХ
HBs-антиген    
Результат: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
    Подпись ________________
     
     
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю. Возраст 39лет. Дата ХХХХХХХХХ
HCV-антитела    
Результат: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
    Подпись ________________
     
     
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХХ
Антитела к ВИЧ 1+2    
Результат: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
    Подпись ________________
     
     
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХХХ
Антитела к кардиолипиновому антигену    
Результат: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Антитела к трепонемному антигену    
Результат: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
    Подпись ________________
     

 

 

У пациента в ожидании приема у стоматолога начался приступ мучительного сухого кашля с нарастающей одышкой. Он был вынужден принять позу, опираясь на спинку стула руками, для облегчения дыхания. Дыхание шумное, свистящее, кожные покровы слегка цианотичные. Длительность приступа кашля около 25 минут, который закончился с отделением значительного количества прозрачной вязкой мокроты. АД – 170/100 мм. рт. ст., ЧСС= 103 уд. в мин.

 

Тактика врача-стоматолога общей практики.

 

1. Предварительный диагноз

2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования

(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).

3. Окончательный диагноз

(основной и дополнительные).

4. Комплексный план лечения

(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).

 

 

Клиническая ситуация № 15.

1. Ромбовидный глоссит (плоская форма).

2. Атрофия сосочков, умеренное утолщение эпителиального слоя, акантоз.

3. Аномалия развития языка. Клиническое проявление может быть инициировано герпетической инфекцией. Осложняется грибковой инфекцией.

4. Дифференциальную диагностику проводят с проявлением специфических инфекционных заболеваний (вторичный сифилис и др.), лейкоплакией. Исключают малигнизацию.

5. План обследования:

- Бактериоскопическое исследование для исключения кандидоза.

- Анализ крови на RW.

План лечения:

- прекращение курения

- коррекция гигиены полости рта

- седативная терапия

- противогрибковое лечение при выявлении кандидоза.

 

 



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.