|
Клиническая ситуация № 15.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
|
| Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ____________
| Министерство здравоохранения РФ
Название учреждения
|
| Медицинская документация
Форма № 043/у
уст. Минздравом СССР 04.10.80
№1030
| Медицинская карта стоматологического больного
№_____________ 20____г.
| Фамилия, имя, отчество Я-в С.Ю.
| Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 39 лет
| Профессия ХХХХХХХ
| Диагноз ХХХХХХХХХХ
| Жалобы на необычный вид языка, жжение.
| Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хронический бронхит, хронический колит. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болел.
| . Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
| Развитие настоящего заболевания. Страдает канцерофобией. Данные изменения отмечает в течение года после перенесенной вирусной инфекции. Лечение не проводилось.
| ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
| Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые.
| Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
|
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R , кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
состояние гигиены полости рта неудовлетворительное. Имеются зубные отложения, кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов.
| Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,5
| Прикус физиологический
| Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.
| В области задней трети дорсальной поверхности языка имеется участок слизистой оболочки ромбовидной формы, плотный, безболезненный при пальпации. Поверхность очага гладкая, с четкой границей, лишенная сосочков, покрытая белесоватым налетом, при соскабливании которого обнаруживается гиперемированная поверхность без нарушения целостности эпителиального слоя.
|
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ
| Гемоглобин
| Эритроциты
| Цветовой показатель
| Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците
| СОЭ
| Лейкоциты
| Норма
| М 130-160 г/л
Ж 120-140 г/л
| М 4,0 - 5,01012 /л
Ж 3,9 - 4,7 1012 /л
| 0,85 - 1,05
| 30 - 35 пг
| М 6 - 7 мм/ч
Ж 2 - 15 мм/ч
| 3,5 - 9,0 109 /л
| Результат
|
| 4,1
| 0,9
|
|
| 9,3
|
| Лимфоциты
| Моноциты
| Нейтрофилы
| Эозинофилы
| Базофилы
|
|
|
| Миелоциты
| Метамиело-циты
| Палочкоядерные
| Сегменто-ядерные
|
|
| Норма
| 19 - 40 %
1,20 - 3,0 109/л
| 3 -10 %
0,09 - 0,6109 /л
| 0 %
| 0 %
| 1 - 5 %
0,04 - 0,3 109/л
| 47 - 72 %
1,9 - 5,5109/л
| 1 - 5 %
0,02 - 0,3 109/л
| 0 - 1 %
0 - 0,07109 /л
| Результат
|
| 3,5
|
|
|
|
| 1,5
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Исследование крови
На свертываемость
Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ
| Результат
| Норма
| Тромбоциты
|
| 180 - 320 х109/л
| Свертываемость крови(по Сухареву)
| начало
| 1 мин. 30 сек.
| 40 сек. – 1мин. 50 сек.
| конец
| 4 мин. 00 сек.
| 3 – 5 мин.
| Длительность кровотечения(по Дуке)
|
| 2 мин. 30 сек.
| 2 – 4 мин.
| Подпись__________________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
| Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.
| Возраст 39лет
| Дата ХХХХХХХХ
| HBs-антиген
|
|
| Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
|
|
| Подпись ________________
|
|
|
|
|
|
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
| Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.
| Возраст 39лет.
| Дата ХХХХХХХХХ
| HCV-антитела
|
|
| Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
|
|
| Подпись ________________
|
|
|
|
|
|
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
| Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.
| Возраст 39лет
| Дата ХХХХХХХХ
| Антитела к ВИЧ 1+2
|
|
| Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
|
|
| Подпись ________________
|
|
|
|
|
|
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
| Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.
| Возраст 39лет
| Дата ХХХХХХХХХ
| Антитела к кардиолипиновому антигену
|
|
| Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| Антитела к трепонемному антигену
|
|
| Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
|
|
| Подпись ________________
|
|
|
|
У пациента в ожидании приема у стоматолога начался приступ мучительного сухого кашля с нарастающей одышкой. Он был вынужден принять позу, опираясь на спинку стула руками, для облегчения дыхания. Дыхание шумное, свистящее, кожные покровы слегка цианотичные. Длительность приступа кашля около 25 минут, который закончился с отделением значительного количества прозрачной вязкой мокроты. АД – 170/100 мм. рт. ст., ЧСС= 103 уд. в мин.
Тактика врача-стоматолога общей практики.
1. Предварительный диагноз
2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования
(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).
3. Окончательный диагноз
(основной и дополнительные).
4. Комплексный план лечения
(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).
Клиническая ситуация № 15.
1. Ромбовидный глоссит (плоская форма).
2. Атрофия сосочков, умеренное утолщение эпителиального слоя, акантоз.
3. Аномалия развития языка. Клиническое проявление может быть инициировано герпетической инфекцией. Осложняется грибковой инфекцией.
4. Дифференциальную диагностику проводят с проявлением специфических инфекционных заболеваний (вторичный сифилис и др.), лейкоплакией. Исключают малигнизацию.
5. План обследования:
- Бактериоскопическое исследование для исключения кандидоза.
- Анализ крови на RW.
План лечения:
- прекращение курения
- коррекция гигиены полости рта
- седативная терапия
- противогрибковое лечение при выявлении кандидоза.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|