Сделай Сам Свою Работу на 5

Ранние проявления аутизма 7 глава

Правда ли то, что сказала мама Энн? Почему мама Энн это сказала?

Тип истории: Ложь во благо Элен весь год ждала Рождества, так как знала, что на Рождество она может попросить у родителей кролика. Больше всего на свете Элен хотела кролика. Наступило Рождество, и Элен открыла большую коробку, которую ей подарили родители. Она была уверена, что там клетка с маленьким кроликом. Но когда в присутствии всей семьи она открыла коробку, она увидела, что там всего лишь здоровенная занудная энциклопедия, которая была ей совсем не нужна! И все же, когда родители спросили, довольна ли она, она ответила: «Восхитительно, спасибо. Это как раз то, что я хотела».

Правда ли то, что сказала Элен?

Почему она так сказала родителям?

Тип истории: Вранье

Однажды, когда Энн играла в доме, она случайно уронила и разбила мамину любимую хрустальную вазу. О Господи, когда придет мама, она ужасно рассердится! Когда мама пришла домой, она увидела разбитую вазу и спросила, что произошло. Энн ответила: «Это собака уронила ее, я тут ни при чем!»

Правда ли то, что сказала Энн маме?

Почему она это сказала?

Тип истории: Двойной Обман Во время войны армия Красных взяла в плен бойца армии Синих. Красные хотели, чтобы он сказал, где находятся танки Синих; они знали, что танки либо у моря, либо в горах. Они понимали, что пленный не хочет им это говорить: он захочет спасти свою армию и, конечно же, скажет им неправду. Пленный был очень храбрым и хитрым; он решил, что не даст им обнаружить свои танки. На самом деле танки были в горах. Когда враги спросили его, где танки, он ответил: «Они в горах».

Правда ли то, что сказал пленный?

Где враги станут искать танки?

Почему пленный сказал так?

Тип истории: Уговаривание Джейн хотела купить котенка, поэтому она пошла к миссис Смит. У миссис Смит было множество котят, которые ей были не нужны. Миссис Смит любила котят и не хотела, чтобы с ними случилось что-то плохое, хотя она и не могла держать их всех у себя. Когда Джейн пришла к миссис Смит, она не была уверена, что ей нужен какой-нибудь из этих котят, потому что они все были мальчиками, а она хотела девочку. Но миссис Смит сказала: «Если ты не купишь ни одного котенка, мне придется их утопить!»

Правда ли то, что сказала миссис Смит?

Зачем миссис Смит так сказала Джейн?

Тип истории: Оборот речи

У Эммы был кашель. Во время всего обеда она кашляла, кашляла и кашляла. Папа сказал: «Бедная Эмма, у тебя, должно быть, лягушка в горле![21]».

Правда ли то, что сказал папа Эмме? Почему он так сказал?

 

Вначале группа высокофункциональных аутичных детей и взрослых была протестирована с помощью набора стандартных тестов ложных ожиданий. Давались тесты ложных ожиданий двух уровней сложности: на внутренние представления первого порядка (например, «Где, по ее мнению, находится конфета?») и на внутренние представления второго порядка (например, «Как она думает, где, по мнению Джона, находится конфета?»). По результатам выполнения тестов было сформировано три группы испытуемых: группа «без модели психического», состоящая из б аутичных испытуемых, которые не смогли выполнить ни одного теста на модель психического, группа «с моделью психического первого порядка» из 6 испытуемых, достаточно хорошо выполнивших тесты первого уровня, но не справившихся с тестами второго уровня, группа «с моделью психического второго порядка», из 6 испытуемых, одинаково успешно выполнивших тесты и первого, и второго уровня. Испытуемые, чьи результаты носили неустойчивый характер, были исключены, поскольку нестабильность результатов рассматривалась как признак использования стратегий, не требующих участия репрезентации внутренних представлений.

Контрольная группа состояла из тринадцати детей и взрослых с нарушениями обучения средней степени тяжести (moderate learning difficulties — MLD) в возрасте от 12 до 38 лет, двадцати шести здоровых детей от 6 до 9 лет и десяти здоровых взрослых от 15 до 24 лет. Все испытуемые контрольной группы успешно выполнили задания на модель психического первого и второго порядка.

Интеллектуальные способности аутистов оценивались с помощью WISC-R или WAIS, а интеллектуальные способности испытуемых контрольной группы с MLD — с помощью Британского картиночного теста на словарный запас. Вербальный IQ испытуемых контрольной группы с MLD варьировал от 40 до 89, среднее значение — 57. Вербальный IQ среди аутистов был от 52 до 101, при этом были следующие средние значения: в группе без модели психического — 62, в группе с моделью психического первого порядка — 82, в группе с моделью психического второго порядка - 96. Несмотря на различие вербальных способностей аутистов трех групп, во всех группах вербальные способности были выше, чем у испытуемых контрольной группы с MLD.

Ответы на тестовый вопрос («Почему он/она так сказал(а)?») оценивались либо как правильные-неправильные, либо как учитывающие внутренние представления (или психологические факторы) или же учитывающие физические факторы. Следующие объяснения оценивались, как учитывающие психологические факторы: «Потому что ему не нравятся зубные врачи», «Она сердится», «Он лжец», «Сказал так, чтобы обмануть ее», «Она просто притворяется», «Он шутит», «Он знает, что они ему не верят», «Она не хочет их расстраивать». Следующие объяснения оценивались как учитывающие физические факторы: «Так он не должен будет идти к зубному», «Так ее не отшлепают», «Потому что это похоже на телефон», «Чтобы продать котенка», «Потому что собака большая», «Потому что она выиграла соревнования».

Наиболее неожиданным в этом исследовании было то, что аутисты давали не меньше ответов, учитывающих психологические факторы, чем испытуемые контрольной группы. Однако при анализе этих ответов выяснялось, что аутисты употребляли «психологические термины», не соответствующие ситуации. Аутисты, не выполнявшие задания на модель психического, были склонны использовать какой то один ответ безотносительно к ситуации. Так, один из аутистов отвечал «Она/он шутит» 15 раз из 24 (включая такие типы историй, как Вранье, Ложь во спасение, Недоразумение, Уговаривание и Забывчивость). Другие испытуемые часто использовали глагол «думать», однако создавалось впечатление, что они не понимали реального значения этого слова: «Он думает, что газонокосилка подстрижет ее», «Она думает, что в комнате он держит свиней», «Она думает, что книга была кроликом».

Многие аутисты проявляли удивительную изобретательность, находя физические причины для объяснения того, почему слова не соответствуют реальности: один испытуемый так объяснил, почему девочка обрадовалась, получив вместо кролика энциклопедию: «Потому что книга была только про кроликов». Другой испытуемый объяснил оборот речи «лягушка в горле», сказав, что девочка проглотила лягушку. А один 24-летний юноша, на вид умный и сообразительный, объяснил историю, где банан выступает в роли телефона, сказав, что «некоторые радиотелефоны смахивают на фрукты». Эти ответы дают непосредственное представление об избирательности аутистов и о том, насколько им трудно рассуждать о внутренних представлениях, что приводит к тому, что тщательно продуманные, весьма необычные объяснения через физическую причинность становятся гораздо более легкой, а возможно, и единственной альтернативой.

Даже наиболее способные аутисты из группы с моделью психического второго порядка делали грубейшие ошибки, давая ответы, в которых говорилось о внутреннем состоянии героя, совершенно не соответствующем ситуации. Так, например, 17-летний юноша с нормальным интеллектом так объяснял сарказм (история, где мама говорит дочери: «Очень мило. Вот что я называю вежливостью!») — «Мама так сказала, чтобы не сердить дочку». В случае символической игры испытуемый так объяснил ситуацию: «Девочка так сказала, чтобы разыграть свою подругу». Двойной обман объяснялся похожим образом: «Он просто хотел сказать правду». Уговаривание в истории, где женщина говорит, что утопит котят, если девочка их не купит, было объяснено так: «Просто шутка». В отличие от этого, испытуемые контрольной группы никогда не давали объяснений, не учитывающих ситуационный контекст.

Три группы аутистов четко различались по тому, как они выполняли тест «Удивительные истории». Действительно, диапазоны количества правильных ответов практически не пересекались: аутисты без модели психического давали 6-8 верных объяснений (при максимально возможных — 24), аутисты с моделью психического первого порядка давали 9-16, аутисты с моделью психического второго порядка давали 17-21 правильный ответ. Среди испытуемых с MLD диапазон был от 17 до 24. среди здоровых взрослых — 22-24.

В итоге исследование показало, что три группы аутистов действительно различались по способности к репрезентации внутренних представлений: результаты выполнения тестов на понимание ложных ожиданий четко коррелировали с результатами выполнения теста «Удивительные истории» на понимание коммуникативных намерений. Существование подгруппы аутистов, которые демонстрируют лучшее понимание социальных отношений и коммуникативных намерений, само по себе интересно и может соответствовать все более часто используемому диагнозу «синдром Аспергера» (см. гл. 8).

Пожалуй, вызывает удивление, что даже те аутисты, которые справляются с заданиями на модель психического второго порядка, при интерпретации некоторых из «Удивительных историй» допускают грубые ошибки. В частности, они делают ошибки, неправильно интерпретируя внутреннее состояние; этот тип ошибок никогда не встречается в ответах здоровых взрослых испытуемых. Такие ошибки могут объясняться неспособностью использовать ситуационный контекст для понимания высказывания говорящего. Если высказывания берутся вне контекста, то при интерпретации «Удивительных историй» очень трудно понять намерения говорящего. Так, если вы знаете, что кто-то сказал: «Это прекрасно», вы не можете знать, что это: сарказм, похвала, ложь во благо, притворство, двойной обман или шутка. Понять мотивацию говорящего вы можете, только собрав воедино все элементы истории. Такая интеграция очень сложна для аутистов (Frith 1989a), что может являться еще одним нарушением, затрудняющим использование аутистами репрезентации внутренних представлений в повседневной жизни.

 

Выводы

В этой главе рассмотрены когнитивные механизмы того «одаренного меньшинства» аутистов, которое справляется с заданиями на модель психического. В целом, существует ряд важных данных, говорящих о том, что по крайней мере некоторые аутисты в определенных ситуациях способны к репрезентации внутренних представлений. Эта способность проявляется в лучшем понимании социальных отношений и высказываний, имеющих скрытый подтекст, так же как в успешном выполнении заданий на модель психического. Остается непонятным, почему же эти люди все-таки не могут нормально адаптироваться в повседневной жизни. Одно из возможных объяснений — задержка в формировании способности к репрезентации внутренних представлений. Другое возможное объяснение — наличие еще какого-то другого нарушения. Эта идея вновь будет затронута в десятой главе. Другой вопрос, почему одни аутисты овладевают моделью психического, а другие нет. В следующей главе мы сосредоточим свое внимание на недавно возникшей диагностической категории, используемой для того, чтобы выделить более высокофункциональных аутистов. Исследование «синдрома Аспергера» может дать нам в будущем ключ к пониманию одаренного меньшинства.

 

VIII. Синдром Аспергера

 

Во второй главе обсуждались описания Гансом Аспергером «аутистической психопатии», основанные на наблюдении группы детей. Наряду с удивительным сходством с первым описанием наблюдений Каннера, сделанных им в США сообщение Аспергера содержало ряд моментов, противоречащих каннеровскому оригинальному описанию аутизма. В частности, у его пациентов, в отличие от тех, которых описывал Каннер, были более развитая речь, более выраженные моторные проблемы и, возможно, более оригинальное мышление. Эти различия привели к вопросу, действительно ли Аспергер описал особую группу детей — возможно, некую подгруппу в рамках аутистического спектра.

 

Диагностика

История

Впервые термин «синдром Аспергера» использовала Lorna Wing (1981a), которая ввела эту диагностическую категорию, чтобы выделить тех очень способных аутистов, которые не подходили под критерии Каннера, будучи при этом молчаливыми и отчужденными. Она перечислила шесть критериев, основанных на описании Аспергера (1944):

1. речь: без задержки, но своеобразная по содержанию, педантичная, стереотипизированная;

2. невербальная коммуникация: бедная мимика, монотонный голос, неадекватная жестикуляция;

3. социальное взаимодействие: без ориентации на партнера, отсутствие сопереживания;

4. отношение к переменам:

нравятся стереотипные виды деятельности;

5. моторная координация: странная походка и жесты, моторная неловкость, иногда моторные стереотипы;

6. способности и интересы: хорошая механическая память, узкие и очень специальные интересы.

 

В дополнение к этому она приводит мнение Аспергера о том, что это нарушение чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и редко выявляется до трех лет. Wing переработала эти критерии в соответствии со своим собственным опытом, внеся три изменения:

— Задержка речевого развития: только у половины детей Wing, которым ставился диагноз «синдром Аспергера», было нормальное развитие речи.

— Раннее начало: еще до трех лет могло отмечаться что-то необычное, например отсутствие совместного внимания.

— Креативность: Wing утверждает, что эти дети малокреативны, например, у них нет символической игры. Их мышление скорее неадекватно, чем «оригинально». Эта первая публикация, посвященная синдрому Аспергера, задает тон большинству последующих работ по двум причинам. Во-первых, она предполагает, что отличия каннеровского аутизма и синдрома Аспергера объясняются исключительно степенью тяжести, т.е. что люди с синдромом Аспергера — это высокофункциональные аутисты. Во-вторых, она положила начало огромному количеству работ, в которых критерии синдрома Аспергера предлагаются без уточнения того, какие же признаки должны быть необходимы и достаточны для постановки диагноза. Интерес Wing к синдрому Аспергера носил чисто прагматический характер, — как полезный диагноз для тех людей, кто не удовлетворял жестким критериям аутизма, определенных Диагностическим и статистическим руководством по психическим нарушениям третьего издания (Diagnostic and statistical manual of mental disorder — DSM-III; American Psychiatric Association 1980). Критерии, приводимые в DSM-III, были гораздо жестче тех, что даются в следующем издании (DSM-III-R; American Psychiatric Association 1987); они включают начало заболевания в возрасте до 30 месяцев, тотальное отсутствие реакции на других людей и грубую задержку речевого развития. Эти строгие критерии привели к исключению тех лиц, которые, с точки зрения Wing, все-таки должны были рассматриваться как аутисты. Для Wing, таким образом, синдром Аспергера имел значение в смысле расширения аутистического спектра за счет включения до этого не выявляемых, стертых форм.

Некоторые авторы поставили под сомнение полезность такого термина, как «синдром Аспергера» (например, Volkmar и др. 1985). на том основании, что выделение подгрупп препятствует осознанию того, что аутизм может иметь различные проявления. Однако некоторые клиницисты освоили этот термин, найдя ему если и не теоретическое, то практическое применение. Большинство исследователей выдвинули диагностические критерии, близкие тем, что были предложены Wing. К концу 1980-х годов, кажется, удалось прийти к какой-то общей точке зрения. Burd и Kerbeshian (1987) предложили пять признаков синдрома Аспергера:

1. речь: педантичная, стереотипизированная, неинтонированная;

2. снижение невербальной коммуникации;

3. социальное взаимодействие: своеобразное, сопереживание отсутствует;

4. ограниченность интересов: однообразная деятельность

или узкие специфические способности;

5. движения: неловкие или стереотипные.

Tantam (1988a, b), наблюдавший взрослых с синдромом Аспергера, выделил те же ключевые нарушения в сфере коммуникации, социализации и невербальной экспрессии с явно выраженной моторной неловкостью и особыми интересами. Gillberg (1989) настаивал, чтобы были учтены все шесть предложенных им критериев. Эти критерии в общих чертах такие же, что были предложены Tantam, а также Burd и Kerbeshian, плюс стремление к поддержанию рутины или особый интерес к однообразному укладу жизни (напоминает четвертый критерий Wing — сопротивление изменениям). Используя эти критерии при исследовании выборки из 1519 Детей от у до 16 лет, учащихся в интегративной школе одного из шведских городков, Ehlers и Gillberg определили частоту встречаемости — 4 случая на 1000 человек.

Итак, в отношении ключевых признаков синдрома Аспергера была достигнута некоторая договоренность. Однако в результате этого, по-видимому, неизбежно, были преданы забвению некоторые оригинальные находки самого Аспергера. Пожалуй, наиболее существенная потеря современных исследователей — это мысль Аспергера о том, что описанное им сочетание нарушений может встречаться как у детей со сниженным интеллектом, так и у очень способных. Многие сегодняшние сторонники этого диагноза считают, что он должен применяться только по отношению к детям без выраженного снижения интеллекта, — посмотрите, например, на приводимые ниже критерии, как они изложены в издании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Диагностика синдрома Аспергера обсуждалась преимущественно практикующими врачами, что может объяснить слишком свободный подход к выделению диагностических критериев. Изначально интерес к этому диагнозу коренится в использовании его для обозначения тех пациентов, которые до этого с трудом подходили под ту или иную категорию, но чей «тип» с точки зрения клинициста был легко узнаваем. Таким образом, множество работ о людях с синдромом Аспергера можно рассматривать как попытку этих клиницистов передать свое вос-

приятие пациентов, которых, как они считали, они могли выявить «с первого взгляда». В результате этот диагноз определен пока еще очень нечетко, что затрудняет оценку экспериментальных исследований (например, Ozonoff и др. 1991 b), посвященных отличиям людей с синдромом Аспергера от аутистов без такого диагноза.

Разногласия

Szatmari с соавторами (1989а) приложил, наверное, наибольшие усилия для того, чтобы диагноз «синдром Аспергера» стал чем-то большим, чем простое описание. Они предложили критерии, приводимые в таблице 2.

Несмотря на то, что эта диагностическая система заслуживает внимания как одна из наиболее систематичных, она имеет недостатки, присущие большинству предложенных критериев синдрома Аспергера. Так, список симптомов, определенное число которых должно наблюдаться, составлен без учета лежащих в их основе нарушений. Описание поведения на таком поверхностном уровне вызывает определенные проблемы: неужели Szatmari с коллегами действительно полагает, что при скудной мимической экспрессии возможна способность «передавать информацию с помощью взгляда»? Если это действительно так, то что за опосредующее когнитивное нарушение обусловливает такие избирательные симптомы? С такой точки зрения, детализированность этой диагностической схемы на самом деле оказывается помехой, поскольку подталкивает нас к обсуждению скорее поверхностных поведенческих проявлений, нежели лежащих за ними нарушений, которые могут проявляться совершенно по-разному у различных людей, в различных возрастных группах и в зависимости от уровня развития. Можно возразить, что список поведенческих изменений, предложенный Szatmari с коллегами, пытается охватить весь спектр проявлений, за которыми лежит какое-то одно нарушение. Однако далеко не бесспорно, что «трудность понимания чувств других людей» и «отстраненность от переживаний других людей» обусловливаются одним и тем же нарушением. Точно так же отсутствие близких друзей не обязательно должно быть обусловлено тем же нарушением, что и избегание других людей. То же замечание можно сделать и по поводу диагностической схемы, включающей шесть критериев, предложенной Gillberg (1991): не ясно, должно ли «неумение взаимодействовать со сверстниками» и «нежелание взаимодействовать со сверстниками» рассматриваться как одно и то же.

 

Табл. 2. Диагностические критерии синдрома Аспергера, предложенные Szatmari с соавторами (1989а)
1. Одиночество— необходимы два из приведенных симптомов: — нет близких друзей; — избегание других людей; — незаинтересованность в завязывании дружеских отношений; — одинокий образ жизни; 2. Ослабление социального взаимодействия — необходим один из приведенных симптомов: — обращение к другим, только когда что-то нужно; — неумение вступать в общение; — отсутствие ориентации на партнера; — трудности в понимании чувств других людей; — отстраненность от переживаний других людей; 3. Ослабление невербальной коммуникации — необходим один из приведенных симптомов: — бедная мимическая экспрессия; — неспособность понимать эмоции по выражению лица; — неспособность передавать информацию с помощью взгляда; — не смотрит на других; — не использует движения руками для выражения своих переживаний; — жесты грубые и невыразительные; — при общении очень маленькая физическая дистанция 4. Необычная речь — необходимы два из приведенных симптомов: — необычная интонация; — необычная болтливость или молчаливость; — разорванность повествования; — избирательное использование слов; — речевые стереотипы. 5. Не подходит под критерии DSM-III-R для аутистического расстройства

 

Представляется вполне очевидным, что диагностическая схема синдрома Аспергера в действительности не может не зависеть от теоретических представлений; возьмем выдвигаемое Szatmari с коллегами требование, что пациенты с синдромом Аспергера не должны подходить под критерии аутизма, приводимые в DSM-III-R. Этот исключающий критерий означает, что авторы не учитывают возрастное изменение клинической картины. Wing (1981 а) и другие авторы указывают на то, что в раннем детстве ребенок может выглядеть как аутист каннеровского типа, а к подростковому возрасту больше подходить под критерии синдрома Аспергера. Пятый же критерий, предложенный Szatmari с коллегами, это отрицает. Таким образом, этот пункт содержит теоретическое положение: если есть синдром Аспергера, то поведение на протяжении всего развития должно отвечать критериям синдрома Аспергера. Этот критерий также выражает теоретический подход к дифференциальной диагностике синдрома Аспергера и аутизма.

Будущее

Итак, необходимо понять, что диагностика зависит от теории, даже когда кажется, что это не так. Поэтому нам нужно тщательно продумывать и диагностику, и теорию, и то, как они взаимосвязаны. Основная трудность большинства исследований синдрома Аспергера в том, что мы не можем точно сказать, насколько однородна та выборка, которую мы исследовали. Для того, чтобы подобрать испытуемых, нам нужна четкая диагностика; но наша диагностика влияет на получаемые данные, поскольку, выбирая диагностические критерии, мы обращаемся к собственным представлениям о данном нарушении. Возможно, необходимо проведение предварительных исследований. Один из подходов может состоять в обращении внимания на реально существующие подгруппы аутистов (см. ниже). Другой подход состоит в вынесении экспертных оценок: сравнение тех, кому синдром Аспергера ставится различными специалистами в результате неоднократных обследований. Третий подход — непосредственный анализ тех теоретических посылок, которые приводят к определенной диагностической схеме, и их использование в более четком развернутом виде. Набор критериев, который следует из четко сформулированных теоретических посылов, мог бы быть использован для подбора группы испытуемых, которую с помощью ряда тестов и опросников на выявление реального уровня адаптации можно было бы сопоставить с какой-то другой группой.

Критерии синдрома Аспергера, предложенные в проекте МКБ-ю (World Health Organization 1990) (см. таблицу 3), не делают этот диагноз более ясным. Как можно заметить, синдром Аспергера определяется как аутизм, но без речевых и когнитивных нарушений. Заметьте, что это определение связано с теоретической позицией, согласно которой речевые и когнитивные нарушения при аутизме не являются основными и обусловлены иными механизмами, нежели нарушения социального взаимодействия. Это позиция подразумевает, что речевые и когнитивные нарушения являются дополнительными проявлениями, которые могут возникать как вместе с аутизмом, так и без него, они не вносят изменений с точки зрения «ключевого» нарушения (т.е. нарушения социального взаимодействия?). Как говорится в этом документе, синдром Аспергера «по крайней мере, в некоторых случаях», включает «мягкие формы аутизма». В неявной форме здесь говорится, что мягкий аутизм — это то же самое, что небольшая задержка когнитивного развития или незначительные речевые нарушения. Однако можно возразить, что мягкий аутизм означает слабую выраженность нарушений социального взаимодействия. Если это так, то до тех пор, пока не будет доказана невозможность сочетания мягкой формы аутизма и низкого IQ, коэффициент интеллекта не может рассматриваться в качестве критерия синдрома (как это формулируется: «отсутствие каких-либо клинических показателей общей задержки ... когнитивного развития»). Такое сочетание может наличествовать, а может и отсутствовать; это вопрос экспериментальных исследований. Вывод Szatmari и Jones, сделанный в результате обзора работ о взаимосвязи IQ и генетической предрасположенности, носит отрицательный характер: «IQ аутичных детей не является показателем тяжести аутизма».

 

Табл. 3. Критерии синдрома Аспергера по МКБ-10 (проект, World Health Organization 1990)
А. Отсутствие какой-либо клинически значимой задержки речевого или когнитивного развития. Диагноз ставится при условии, что отдельные слова появились к двум годам или ранее, использование фраз — к трем годам или ранее. Навыки самообслуживания, адаптивное поведение и исследовательский интерес в первые три года жизни должны находиться на уровне, соответствующем нормальному умственному развитию. При этом моторное развитие может запаздывать, а моторная неловкость является обычным, хотя и необязательным, диагностическим признаком. Отдельные особые способности, часто связанные с необычными занятиями, распространены, хотя их наличие и не требуется для постановки диагноза.   В. Качественное нарушение двухстороннего социального взаимодействия (критерии аналогичны критериям при аутизме). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений, по крайней мере в трех из пяти перечисленных областей:   1. Неспособность к адекватному использованию зрительного контакта, мимической экспрессии, поз и жестов для поддержания социального взаимодействия; 2. Неспособность устанавливать (способами, соответствующими уровню психического развития и имеющимся возможностям) отношения со сверстниками, что подразумевает разделение общих интересом, переживаний и участие в общих занятиях; 3. Редкое обращение к другим людям с целью получить утешение и поддержку в состоянии стресса или горя, и/или сами редк предлагают утешение и поддержку другим людям, когда те расстроены или испытывают горе; 4. Не разделяют радость других людей, т.е. не испытывают радость от счастья других людей, и/или сами не стремятся поделиться своей радостью с другими; 5. Отсутствие эмоционального взаимодействия, что выражается в отсутствии или неадекватности реакции на эмоции других людей, и/или отсутствие изменения своего поведения в зависимости от социального контекста и/или слабая интегрированность социальных, эмоциональных и коммуникативных форм поведения.   С. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересы и занятия (критерии аналогичны критериям при аутизме; однако для этой группы менее характерны вычурные движения и необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений по крайней мере в двух из шести перечисленных областей:   1. Сужение и стереотипность круга интересов; 2. Особое обращение с незнакомыми предметами; 3. Явно навязчивая привязанность к особым, не имеющим функционального значения стереотипам и ритуалам; 4.Стереотипные и повторяющиеся движения, включающие либо взмахи или волнообразные движения рук, либо сложные движения всем телом; 5. Необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов (запахи, ощущения от прикосновения к поверхности или же звук / вибрация, которые они издают); 6. Переживание страдания от небольших, не имеющих функционального значения изменений окружающей обстановки.   D. Нарушение не может быть отнесено к другим формам первазивных нарушений развития; шизотипическому расстройству; простой шизофрении; нарушениям привязанности детского возраста (реактивному и по расторможенному типу); обсессивному личностному расстройству; обсессивно-компульсивному расстройству.

 

Согласно МКБ-10, диагноз «аутизм» ставится, когда поведение пациента соответствует определенному числу критериев из списка возможных вариантов поведения. Это приводит к проблеме дифференциальной диагностики, когда мы подходим к синдрому Аспергера. Зачем нужен синдром Аспергера, если уже есть «атипичный аутизм», допускающий неполное соответствие поведения пациента критериям аутизма (например, позднее появление проявлений аутизма, наличие некоторых возможностей социального взаимодействия или относительно сохранная речь)? В любом случае, большинство людей с синдромом Аспергера, по-видимому, вполне подходят под критерии аутизма, приводимые в МКБ-10. Например, согласно МКБ-10, для постановки диагноза «аутизм» необходимы всего лишь два из пяти нарушений, перечисленных в разделе «коммуникация». У большинства людей с синдромом Аспергера три из этих пяти вполне прогнозируемы: трудности завязывания и поддержания беседы, необычная интонация, отсутствие нестереотипной спонтанной символической игры. Точно так же люди с синдромом Аспергера могут отвечать необходимым трем из пяти критериев нарушения социального взаимодействия, и так далее. По-видимому, единственные четкие отличия синдрома Аспергера — это возраст манифестации и отсутствие задержки речевого развития. Оба эти критерия весьма спорны, поскольку сведения о них берутся из рассказов третьих лиц, не всегда учитывающих возрастную динамику. Особенно это касается речевого развития: этот критерий, с одной стороны, очень специфичен, а с другой — весьма туманен, поскольку затрагивает ту область, о которой мы очень мало знаем. «Обязательное условие постановки диагноза — появление отдельных слов к двум годам или раньше, а фразовой речи — к трем или раньше». Такое условие постановки диагноза не основано ни на одной из известных теорий речевого развития и носит весьма расплывчатый характер — не ясно, что следует рассматривать как слово, сколько должно быть этих слов, или что должно оцениваться как фраза. Этот критерий вновь подразумевает отсутствие связи между нарушением речевого развития у большинства аутичных детей и нарушением социального взаимодействия. В 5-й и 7главах обсуждается, почему это предположение, скорее всего, неверно: развитие коммуникации и социального взаимодействия связаны, по крайней мере, одним общим механизмом — способностью приписывать внутренние представления себе и другим. Кроме того, критерии из МКБ-10, касающиеся речи, плохо применимы на практике: как отмечают Ehlers и Gillberg, «в случае ребенка школьного возраста обычно не представляется возможным точно выяснить, были ли у него к двум годам отдельные слова, а к трем — фразовая речь». Действительно, как показало эпидемиологическое исследование этих авторов, многим детям было невозможно поставить диагноз «синдром Аспергера», отвечающий требованиям МКБ-10, просто из-за отсутствия достаточно подробной информации об их развитии.



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.