Сделай Сам Свою Работу на 5

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ





Омская Государственная Медицинская Академия

Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии

Зав.кафедрой (должность, ученая степень, ФИО)

д.м.н., профессор Викторова Инна Анатольевна

Руководитель группы (должность, ученая степень, ФИО)

Ассистент кафедры Клинышков Игорь Александрович

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного: Решетнева Татьяна Александровна

Клинический диагноз:

1. Основной синдром (диагноз): Системная красная волчанка

 

2. Сопутствующие синдромы (диагноз):

 

Куратор:студенка : Котова Наталья Андреевна 441 группы педиатрического факультета

Время курации:.2012г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.Решетнева Татьяна Александровна

Дата рождения: 31.12.81

Семейное положение:замужем

Образование:высшее

Место работы: в декретном отпуске

Домашний адрес:г.Омск, пр.Мира49, кв.60

Дата поступления:

Диагноз направившего учреждения:.

II. ЖАЛОБЫ

1. Основные жалобы:

Боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отёки.

2. Детализация основных жалоб:

Боль в области сердца: локализуется за грудиной, в области верхушки сердца, тупая, умеренной интенсивности, иррадиирует в левую руку, возникает при физических нагрузках (подъёме на 3-4 этаж, ходьба более 400м), купируется самостоятельно в покое, длится около 5-7мин, сопровождается головокружением, слабостью, периодическая(2-3 раза в неделю).



Сердцебиение: приступообразное(3-4 раза в неделю), приступ начинается постепенно, провоцируется физическим напряжением, сопровождается болью в области сердца, головокружением, купируется самостоятельно.

Перебои в работе сердца: периодические, появляются при физическом, эмоциональном напряжении, купируются самостоятельно, сопровождаются одышкой, болью в области сердца.

Одышка: постоянная, усиливается при психоэмоциональном напряжении и физической нагрузке, сопровождается затруднением вдоха и выдоха. Отёки: появляются утром, на лице, симметричные.

3. Общие жалобы и их детализация: небольшая постоянная слабость, умеренная потливость, появляется чаще вечером, снижение работоспособности.

4. Жалобы с посистемным уточнением и их детализация:



Органы дыхания

Кашель: продуктивный, постоянный, усиливается утром, характер лающий, громкий, проходит после отхождения мокроты.

Мокрота в количестве 60-80 мл отделяется утром, откашливается легко, лучше отходит в положении сидя, вязкая, беловато-серая, без запаха.

Сердечно-сосудистая система

Боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отёки - описаны в основных жалобах.

Пищеварительная система

Горький вкус во рту, боль в области эпигастрия, давящая, не иррадиирует, возникает натощак и после еды, приступообразная, купируется после приема пищи, либо самостоятельно. Стул нерегулярный, затруднённый (пользуется клизмами), каловые массы плотные.

Система мочеотделения, костно-мышечная система: жалоб нет.

Нервная система, органы чувств, психическое состояние

Память, внимание снижены, сон поверхостный, продолжительностью 5-7 часов в сутки, периодическое головокружение, провоцируется резкими движениями. Снижение зрения, обоняния.

Эндокринная система:

Рост 162 см, вес 100 кг, увеличение массы тела на 30 кг за 4 месяца, объём талии 104см, объём бедер 113см, ИМТ=31.

Жалоб при наличии аллергических реакций нет.

 

 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2000 года, когда появилась одышка смешанного характера при физическом напряжении (при работе в огороде), боль в области сердца – за грудиной, тупая, умеренная, продолжительностью 4-5 мин, сопровождалась головокружением, купировалась самостоятельно. На медицинском осмотре выявили мерцательную аритмию (пароксизмальная форма трепетания предсердий).



В этом же году обратилась в ОГКБ № 1 где наблюдалась кардиологом, были назначены препараты : верапамил, амлодипин.

Стечением времени нарастала одышка, появилось сердцебиение – приступообразное, внезапно возникающее, провоцировалось физическим напряжением, сопровождалось болью в области сердца, слабостью, головокружением, продолжительность приступа 4-5 мин, купировалось самостоятельно; перебои в работе сердца – периодические, появлялись при физическом напряжении, купировались самостоятельно, сопровождались одышкой, болью в области сердца. Периодически беспокоил кашель с небольшим количеством полужидкой, слизистой, бесцветной мокроты. Чаще возникал утром, громкого характера, купировался после отхождения мокроты.

В 2008 году сделана радиочастотная катетерная аблация по поводу мерцательной аритмии, без эффекта.

За последний год ухудшилось состояние: появилась одышка в покое, участились перебои в работе сердца (4-5 раз в неделю), сердцебиение, снизилась толерантность к физическим нагрузкам, по утрам стали появляться симметричные отёки на лице.

В апреле 2008г. была госпитализирована в ОГКБ № 1, где были диагностированы АГ, ХОБЛ, узловой зоб щитовидной железы. Назначено лечение: бета адреноблокатор, БРА, аспирин, антагонист кальциевых каналов, сердечные гликозиды, гипотензивные препараты, атровент - после улучшения состояния была выписана.

В последний месяц стали чаще беспокоить боль в области сердца(1-2 раза в день), перебои в работе сердца, сердцебиение, отеки на лице, усилился кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, белого цвета. Что и явилось поводом настоящей госпитализации.

 

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась31.12.81 первым ребенком в семье, материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Образование высшее.

Трудовой анамнез.

Семейно-бытовой анамнез. Замужем, имеет одного ребенка, условия жизни удовлетворительные, питание регулярное, двигательный режим активный.

Половой анамнез. Было 3 беременности , первые две закончились абортом, в третью беременность родила здорового ребенка.

Привычные интоксикации. Не курит.Алкоголь употребляет редко.

Наследственность. Наследственных заболеваний у родственников и у самой нет.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Перенесенные заболевания. Не имела.

 

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Поведение адекватное.

Положение активное.

Телосложение правильное.

Рост.

Масса тела.

Конституция нормостеническая.

Походка бодрая.

Осанка прямая.

Выражение лица спокойное.

Голос хриплый.

Речь правильная.

Кожа телесного цвета, очагов гипер- и депигментации нет, кожных высыпаний, шелушения, эрозий, язв, трещин, геморрагий, наружных опухолей нет.

Влажность повышенная.

Эластичность нормальная.

Кожные высыпания отсутствуют.

Видимые слизистые розового цвета, высыпаний нет.

Волосы густые, блестящие, тип оволосения женский.

Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, толщина складки на уровне пупка 4 см, угла лопатки 2,5 см, распределен неравномерно, наибольшее отложение жира в области живота; подкожных опухолей, жировиков, гематом, гнойников нет, безболезнен.

Отеки: на лице выражены слабо, симметричны, бледно-розового цвета, мягкие, безболезненные.

Лимфатические узлы: видимого увеличения нет, кожа над узлами телесного цвета, свищей, рубцов нет. Подчелюстные узлы пальпируются справа и слева как эластичные, округлые, подвижные образования, не спаянные между собой и окружающими тканями, 1Х0.6 см. безболезненные, поверхность гладкая. Подмышечные лимфоузлы пальпируются справа и слева как округлые эластичные образования, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями 1Х0.8 см, безболезненные, поверхность гладкая. Подбородочные, затылочные, околоушные, передне - шейные, задне – шейные, над- и подключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, симметрично, нормотоничны, сила мышц хорошая, одинакова на симметричных участках, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Кости: деформации, искривления, болезненности, рубцов, при пальпации и поколачивании нет. Поверхность гладкая. Очагов остеомаляции нет.

Суставы: форма не изменена, кожа над суставами телесного цвета, сыпи, узлов, местного повышения температуры нет. Безболезненны, хруста, пощелкивания нет, объем пассивных и активных движений соответствует физиологическому, флюктуация отсутствует.

 

ОСМОТР ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА

Голова: округлой формы, пропорциональна, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.

Глазные щели: одинаковые с обеих сторон, экзо- и энофтальма нет. Векирозового цвета, отёчные. Конъюнктивабледно-розового цвета, без кровоизлияний. Склерыобычного цвета, сосуды выражены умеренно. Роговицапрозрачная, зрачки округлой формы, одинаковые по величине, прямая и содружественная реакции на свет сохранены.

Нос: Кожа розового цвета, без высыпаний, крылья носа в дыхании не участвуют. Носогубные складки симметричны, при пальпации и перкуссии придаточные пазухи носа безболезненные.

Ушные раковины: бледно-розового цвета, болезненности при надавливании на козелок нет, ревматические и подагрические узелки отсутствуют.

Шея: короткая, состояние сосудов в норме, рубцов, отёчности мягких тканей нет.

Щитовидная железа: видимого увеличения нет, пальпируется перешеек шириной до 1 см, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный, в правой доле пальпируется плотный узелок 0,4см, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, при пальпации безболезненный, объём движений в полной мере.

Концевые фаланги пальцев и стоп: симптом «барабанных палочек» отрицательный.

Ногти: розового цвета, поверхность гладкая, блестящие.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу конституции, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания .

ПАЛЬПАЦИЯ:кожа, ПЖК, мышцы межреберных промежутков, ребра и грудина при пальпации безболезненны, грудная клетка эластична, голосовое дрожание на симметричных участках умеренной силы, одинаковое.

ПЕРКУССИЯ:при сравнительной перкуссии над обоими легкими в симметричных участках по всем топографическим линиям по передней, боковой и задней поверхности грудной клетки лёгочный звук.

Топографическая перкуссия нижнего края легких:

 

Топ. линия Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 5 межреберье  
Среднеключичная 6 ребро  
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток 11 гр. позвонка Остистый отросток 11 гр. позвонка

 

Высота стояния верхушек легких спереди слева –2,5 см над ключицей, справа –2,0 см, сзади левое и правое легкое на уровне 7 шейного позвонка.

Подвижность нижнего края легких по лопаточной линии: правого – 5,0см, левого –5,0 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:жесткое дыхание над всей легочной поверхностью.

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.