Сделай Сам Свою Работу на 5

Средне-тяжелые и тяжелые формы гриппа

Госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Лихорадка у беременных должна быть купирована, поскольку является риском, ставящим под угрозу плод. Парацетамол общепризнан наиболее щадящим методом лечения лихорадки во время беременности.

Беременные с гриппом, у которых выявляются признаки угрозы жизни, и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты, реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

Противовирусные препараты показаны всем заболевшим беременным и женщинам в течение послеродового (постабортного) периода с подозреваемым или подтверждённым гриппом. Длительность антивирусной терапии составляет 5 дней. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице 1.

Таблица №1. Дозы этиотропных препаратов при лечении и профилактике гриппа А (H1N1)

Препарат Лечение Профилактика
Осельтамивир (тамифлю) 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней .  
Занамивир* (реленза) Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс – до 10 дней  
Интерферон альфа-2b в суппозиториях Лёгкой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней 150000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней
Средней степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Тяжёлой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Циклоферон** 500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней, при тяжелом течении - далее поддерживающая терапия по 500 мг в/в 1 раз в 5 дней до 3 недель  


Примечание:
* Назначают 2 препарата: Осельтамивир или Занамивир в сочетании с интерфероном альфа-2b или циклофероном.

» Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.

3. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

4. При отсутствии осельтамивира (тамифлю), занамивира (релензы) или невозможности их применения по какой-либо причине допустимо применение 0,04% р-ра панавира по 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа. Эти препараты по уровню безопасности относятся к категории "С" (клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин не были проведены). В связи с тем, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо максимально быстро начать противовирусную терапию, возможные преимущества от их применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы АБТ (дозы представлены в таблице 2):

· цефалоспорин III поколения ± макролид;

· защищенный аминопенициллин ± макролид;

Таблица 2. Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у беременных

Препарат Дозировка при парентеральном введении
Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) 1,2 г в/в каждые 6-8 часов
Азитромицин (Сумамед) 500 мг в/в 1 раз в сутки
Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип) 2 г в/в, в/м каждые 24 ч
Цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 2 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефепим (Максипим) 2-3 г в/в каждые 12 ч
Имипинем/циластатин (Тиенам) 500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем (Меронем)* 1 г в/в каждые 8 ч
Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)* 1 г в/в каждые 12 часов
Линезолид (Зивокс)* 600 мг в/в каждые 12 часов


* – применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

· цефалоспорин IV поколения ± макролид;

· карбапанем;

· ванкомицин;

· линезолид.

Адекватная респираторная поддержка

» Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Безэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий

· При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.

· Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.

· Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.

· Показания к ИВЛ при пневмонии:

o нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);

o тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

o снижение SpО2<80% на фоне ингаляции кислорода;
Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ – необходим консилиум с решением вопроса о ИВЛ, сочетание признаков –абсолютное показание.

o Pa О2/Fi О2<200 мм.рт.ст. – абсолютное показание.

Особенности проведения ИВЛ:

· Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.

· Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).

· Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.

· Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – до 92-93% и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.

· Показан режим периодического раздувания легких (Sigh).

· Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 10 см вод.ст.), SpО2 — ниже 92-93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 60%.

· P пиковое ≤ 35 см.вод.ст;

· P плато ≤ 30 см.вод.ст;

· PaО2 – 55-85 мм.рт.ст;

· PaCО2 – 35-45 мм.рт.ст;

· EtCО2 – 4,7-5,7%.

· Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).

· Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (7-9 мл/кг идеальной массы тела).

· Режимы реализации инвазивной ИВЛ: CMV, SIMV, PC, PS, APRV и пр. (в первые сутки после перевода на ИВЛ – CMV и PC).

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

1. Начать с инсуфляции увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

2. При SpO2<90% - cамостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ) (поток 15 и более л/мин – зависит от типа реализации СРАР), при неинвазивной ИВЛ - BiPAP.

3. При SpO2<80-85% (зависит от ЧДД, участия вспомогательных мышц, нарушений сознания) - респираторная поддержка с использованием инвазивной ИВЛ.

4. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР.

5. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(1:1-1,5:1- 2:1).

6. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 60%.

7. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

8. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч).



©2015- 2017 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.