А) Определение нарушения кровообращения

Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения является метод надавливания.

Метод надавливания

В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Jackson D., 1953)

1. Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При на­давливании на гиперемированную кожу последняя бледнеет.

2. Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, который отчетливо развивается к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создать в ней давление 60-80 мм Hg. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формиру­ется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей цианоз не наступает. Такие изменения характерны для ожогов Шб и IV степени.

3. Зона полного отсутствия кровообращения, наблюдается при глу­боких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.

В 1-й зоне изменения обратимы, во 2-й зоне могут быть обратимы, но и могут привести к формированию некроза, 3-я зона — зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы могут наблюдаться во 2-й и 3-й зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).

Б) Определение болевой чувствительности

Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена. При ожогах Шб и IV степени — отсутствует. При определении чувствитель­ности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или затормо­женность, введение наркотических препаратов и пр.).

Сохранность болевой чувствительности можно определить, произво­дя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Еще одним способом является эпиляция волос: если при этом пациент ощу­щает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхност­ное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.

Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследо­вание нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.

В) Применение красителей

Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окрас­ку тканей по Ван-Гизону (D. Patey, R. Scarff, 1944 г.). Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами I—II степени окрашиваются в ярко-розо­вый цвет. При поражении Ша цвет желтоватый, при глубоких пораже­ниях — ярко-желтый.

Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяются крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.

Г) Ферментный метод

Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей свя­зан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспо­собные ткани через 3-5 минут равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашива­ются.

Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важ­ную роль здесь по-прежнему играет опыт и квалификация врача.

(3) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА

Обширные глубокие термические ожоги представляют значитель­ную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста кри­тическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и Ша степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время уда­ется спасти жизнь больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опас­ны для жизни ожоги Шб и IV степени, занимающие более 10-15% кож­ных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Наиболее простыми ориентировочными методами определения про­гноза при ожогах являются «правило сотни» и индекс Франка.

А) Правило сотни

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела). Если полученная сумма

< 60 — прогноз благоприятный,

61-80 — прогноз относительно благоприятный,

81-100 — прогноз сомнительный,

> 100 — прогноз неблагоприятный.

Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью по­ражения возраста больного свидетельствует о большом значении компен­саторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.

Б) Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Если индекс

< 30 — прогноз благоприятный,

31-60 — прогноз относительно благоприятный, 61-90 —прогноз сомнительный,

> 91 — прогноз неблагоприятный.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ — это совокупность клиничес­ких симптомов, общих реакций организма и наруше­ния функции внутренних органов при термических по­вреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожо­гах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Ос­новным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого воз­раста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может при­вести к летальному исходу.

В настоящее время в течении ожоговой болезни выделяют четыре

периода:

I период— ожоговый шок.Начинается сразу или в первые часы пос­ле травмы, может продолжаться до 3 суток.

II период— острая токсемия.Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

III период— септикотоксемия.Обусловлена присоединением инфекции. Начало периода связано с отторже­нием некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития ос­ложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность — от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

IV период— реконвалесценция.Наблюдается после самостоятельного за­живления ран или оперативного восстановления кожного покрова.

(1) ОЖОГОВЫЙ ШОК Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, и продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 часов.

Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от трав­матического, являются:

■ отсутствие кровопотери,

■ выраженная плазмопотеря,

■ гемолиз,

■ нарушения функции почек.

Артериальное давление при ожоговом шоке, в отличие от типичного травматического шока, снижается несколько позднее после получения травмы.

Клиника

В течении ожогового шока различают кратковре­менную эректильную и длительную торпидную фазы.

В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Пульс учащен, удов­летворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено. Сознание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фаза 1 —1,5 ч, т.е. длительнее, чем при механических травмах.

В торпидной фазе шока на пер­вый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа блед­ная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Арте­риальное давление снижено. Может быть рвота, ино­гда непрерывная. Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2—3 сут, а затем незаметно переходит в период токсемии. Однако в некоторых случаях период шока у пострадавших отчетливо не выражен и ожоговая болезнь начинается прямо с явлений токсемии.

(2) Ожоговая токсемия определяет после выхо­да из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из об­ласти ожога продуктов распада тканей, токсинов.

Период токсемии протекает на фоне высокой темпе­ратуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяже­лых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задерж­ка стула.

Со стороны периферической крови в первые дни токсемии сохраняется эритроцитоз, лейкоцитоз (сгу­щение крови). Кроме того, вследствие прямого дей­ствия тепла эритроциты разрушаются, происходит гемолиз. Страдает костно-мозговое кроветворение.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10—15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию.

(3) Септикотоксемия. В основе развития - присоединение инфекции. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными. Нередко появляются пролежни, а иногда метастатические гной­ные очаги.

Картина крови приобретает септический характер (палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лей­коцитов). Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек. Важным признаков септикотоксемии является бактериемия. Наиболее часто из крови высевается кокковая и бациллярная флора, а также грибковая, что подтверждает возможность и общей грибковой инфекции.

(4) В период реконвалесценции хорошо вы­ражены процессы репарации. Полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют, грануляции здоровые, розовые. Отчетливо выявляются процессы эпителизации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализу­ется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Порядок действий при оказании первой помощи:

1. Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нуж­но вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделать, тем меньше будет глубина ожога.

2. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэто­му охлаждение — обязательный компонент оказания первой помо­щи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10-15 минут.

3. Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожжен­ных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью про­филактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накла­дывают, его обрабатывают вазелином.

4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью пораже­ния следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин).

5. После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее дос­тавить больного в медицинское учреждение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: